为全面夯实2025年医保结算数据基础，精准把控DRG支付改革运行质效，我县医保局审核结算科扎实开展年度数据复盘分析工作，在数据分析中精准发现辖区民营医院医保结算清单异常问题，通过快速响应、多方联动、全程指导，高效解决319份病历DRG未分组难题，切实为医疗机构纾困解难、挽回损失，充分彰显医保数据监测工作的关键作用。

在2025年年度医保数据专项分析中，审核结算科工作人员敏锐发现，辖区一家民营医院11月、12月上传的319份医保结算清单，全部处于医保信息平台“未分组”状态。问题发现后，科室第一时间启动核查机制，同步对接涉事医疗机构及医保系统工程师，逐环节溯源排查问题根源。经逐层核实确认，问题系医院HIS系统出现故障，导致上传至医保核心系统的结算清单缺失“主要手术”“主要手术编码”等DRG分组核心字段，无法通过平台分组校验，直接造成病历无法正常入组。若问题得不到解决，将直接导致医院该批次医保结算业务全面停滞，医保基金拨付受阻，产生大额经济损失，同时影响医院DRG付费核算、年度医保数据考核，对医疗机构正常运营造成严重冲击。

鉴于该批次清单已超出医保结算清单常规重传时限，审核结算科主动担当、积极作为，多措并举打通问题解决堵点：一是向上对接争权限，第一时间向市局审核处、结算处专题汇报问题成因、医院实际情况及影响后果，积极请示开通特殊重传通道，全力争取市级业务部门政策支持；二是横向联动破技术，持续对接医保核心系统工程师，全程跟进技术调试，研究制定不干扰全市结算秩序的超时限重传技术方案；三是向下指导促整改，安排业务骨干一对一指导医院开展内部系统自查、数据补全整改，协助完善结算清单关键信息，做好重传全流程准备。

经过多方协同发力、昼夜攻坚，该民营医院319份医保结算清单，在不影响全市医保结算整体进度的前提下顺利完成重传，且全部通过DRG分组校验。此次高效处置，成功化解医院医保结算危机，全额挽回了因数据问题可能造成的经济损失，彻底消除了对医院DRG付费核算、基金拨付及日常运营的不利影响。

此次问题的快速解决，是医保数据监测分析工作实战价值的生动体现。医保结算数据作为DRG支付改革、基金监管、结算拨付的核心支撑，精准的数据研判能够及时发现隐患、堵塞漏洞、防范风险。下一步，县审核结算科将以此次事件为契机，建立医保数据常态化监测、常态化核查工作机制，持续强化数据质量管控，加大对定点医疗机构数据上传的指导力度，以精准数据服务赋能医保高质量发展，为全县医保事业平稳运行筑牢坚实的数据根基。