寻甸中科创投科技有限公司5·18

事故调查报告

2018年5月18日18时38分左右，寻甸中科创投科技有限公司发生一起伤亡事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。2018年5月18日下午19点30分左右，寻甸县安监局接到塘子街道安监站电话报告后立即组织相关人员赶赴事故现场了解、指导事故处置工作。

为查明事故原因，严肃追究事故责任，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，县人民政府于5月26日成立由县人民政府副县长、县公安局局长杨智斌任组长，县监察委委员、县纪委监察委第四纪检监察室主任罗田友、县安监局局长周光华任副组长，县科工贸局、县公安局、县总工会、县安监局、塘子街道有关负责同志参加的寻甸中科创投科技有限公司“5.18 ”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅安全管理台账资料、调查取证和分析论证，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。

一、事故概况

1.事故发生时间：2018年5月18日18时38分左右

2.事故单位名称：寻甸中科创投科技有限公司

3.事故发生地点：寻甸中科创投科技有限公司出釜片区卸料间叉车卸料平台旁

4.事故类别：倒塌伤害

5.事故等级：一般事故

6.死者基本情况：滕鸿能 ，男， 汉族， 1971年2月3日生，现年47岁 ，身份证号为: XXX，家庭住址:XXX。

二、事故相关情况

（一）事故单位情况

名 称：寻甸中科创投科技有限公司

类 型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住 所：XXX

法定代表人：尚红彥

注册资本：壹佰万元整

成立日期：2016年04月22日

营业执照：2016年04月22日至2026年04月21日

经营范围：磷石膏再生资源技术开发及综合利用；石膏产品生产、销售及产品研发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

登记机关：寻甸县市场监督管理局

统一社会信用代码：91530129MA6K5PAA7N

2016年3月寻甸中科创投科技有限公司与云南常青树化工有限公司签署协议，租用并改造云南常青树化工有限公司原有的制砖生产线处理工业废物磷石膏，于12月底基本完成改造、主机设备安装并组织开展生产工作。公司下设综合管理部、生产部、财务部、销售部，从业人员40余人，设立专职安全员。该项目于2017年3月15日取得投资建设项目备案证（寻发改投备【2017】20号）。

（二）相关人员情况

事故调查涉及到的相关人员：韩正源（事故现场叉车驾驶员证号：KMX-N-SD-A14912 ）、张报林（事故现场装载机驾驶员、第一个发现事故现场人员）、蒋庆宏（设备管理、机修、值班人员）、杨永春（公司专职安全员）、张金平（生产部长）、尚红彥（公司法人）。

（三）相关设备及车间情况

1.事故现场相关设备：安徽合力股份有限公司叉式装卸车一台，车型 CPCD50 额定起重量 5000Kg,主要是从蒸压釜出料口运送3吨左右缓凝剂至叉车卸料平台向里卸料；山东临工装载机一台，主要是将叉车卸下的块状缓凝剂压散后铲至转运装料平台。

2.事故发生的车间为寻甸中科创投科技有限公司出釜片区卸料间，该车间主要功能是蒸压后的缓凝剂降温、压散、转运。

（四）生产工艺

原料磷石膏通过装载机上料形式进入料仓以计量皮带形式进入双轴搅拌机，同时加入Ⅰ、Ⅱ型改性剂进入受料仓计量后进入双轴搅拌机充分混合搅拌，混合物料通过输送带进入受料仓，物料计量后进成球盘。

物料在成球盘内，依靠混合料自身水分，随着盘的转运，混合料在盘体内通过滚动逐步形成球状，达到预定的直径后排出盘外，顺着移动式下料溜子，卸入蒸养小车上方放置的蒸养笼体内。

卸满成型后混合料球的蒸养小车由特定轨道送至摆渡车，由摆渡车过渡到编组区，由入釜牵引机拉至蒸压釜内。

混合料球在蒸压釜内经过规定的热工制度升温升压、恒温恒压、降温降压，蒸压结束后，通过自动控制将蒸汽卸出导入其他蒸压釜内，随着气压到平衡后；蒸养完成后由出釜摆渡车拉出蒸压釜。

从蒸压釜拉出的蒸养小车在行车吊配合下，由叉车送至卸车平台，卸车平台将蒸养笼体固定，进行倾翻操作，将成品料球由笼体侧门倒入厂区成品料球堆存仓内，堆存仓内成品料球通过物料输送皮带转运到成品料球库房内堆存，堆存后物料可组织发货销售。

三、事故发生经过

2018年5月18日下午18时10左右，寻甸中科创投科技有限公司中班人员值班人蒋庆红、生产班组长滕鸿能（死者）、装载机驾驶员张报林、叉车驾驶员韩正源进入车间开始上班，18时13分出釜人员及叉车、装载机驾驶员分别开始作业，18时38分现场监控视频记录滕鸿能检查完库房皮带后独自走向装载机作业区域（取样），18点39分现场监控视频记录装载机驾驶员张报林在对上料平台上的缓凝剂进行压散操作时，发现叉车卸料平台旁缓凝剂（约有1米高重约3吨）堆块里有一块布料，下车查看，发现是生产班组长滕鸿能压在下面，就用手刨缓凝剂开展施救（缓凝剂系叉车驾驶员从蒸压釜转运至此约重3吨左右，温度较高致使装载机驾驶员手指烫伤），同时叉车驾驶员韩正源正从蒸压釜转运缓凝剂至5号釜出釜口处，看见装载机驾驶员张报林在卸料平台旁用手刨缓凝剂，也从叉车上跑下查看，张报林喊韩正源赶紧去找锄头喊人来施救，18时40分现场监控视频记录现场人员跑去展开施救，18时43分人员救出向公司大门处抬运，接着值班人员蒋庆红驾驶公司车辆立即将伤者滕鸿能送至塘子卫生院进行抢救，并拨打120急救电话，19时35分左右经塘子卫生院全力抢救，并经赶到的120医生确认滕鸿能已无生命体征。

四、事故报告及善后处理情况

事故发生后寻甸中科创投科技有限公司按照相关要求立即向塘子街道办、派出所进行了报告，塘子街道、派出所分别开展了事故上报、善后协调、调查了解等工作，2018年5月18日下午19点30分左右，寻甸县安监局接到塘子街道安监站电话报告后立即组织相关人员赶赴事故现场了解、指导事故处置工作。同时，电话向政府分管领导、市安监局应急值班人员报告，并于22时50分书面报告县委办、政府办、市安监局应急办。

寻甸中科创投科技有限公司积极与受害人家属联系沟通，对受害人家属进行安抚，全力开展善后工作，经双方协商由公司赔偿受害人家属一次性抚血金共计130万元。

五、安全监管情况

2017年12月份以来，寻甸县安监局、塘子街道、安监站对中科创投科技有限公司共开展4次安全检查：2017年12月25日，寻甸县塘子街道分管领导赵先平带领安监站人员周许瑞、王兴富对寻甸中科创投有限公司进行了检查，由李金艳签收现场检查记录，要求企业做好元旦期间的安全值班工作、签订职工2018年安全责任书、建立健全安全生产管理台帐；2018年1月2日，塘子安监站人员周许瑞、王兴富对照塘子街道工贸行业企业安全生产检查表的20项内容进行检查，要求企业及签收人张友林对照检查表，认真做好相关工作；2018年4月24日，塘子安监站人员周许瑞、王兴富针对五一期间安全工作进行检查，对该企业下发现场检查记录并由安全员杨永春签收，要求企业加强“五一”期间的安全管理、加强对职工安全教育培训、建立健全安全生产管理台帐；2018年5月15日，县安监局、塘子街道安监站一同对寻甸中科创投有限公司进行检查，通过检查主要发现以下问题：寻甸中科创投有限公司同云南常青树化工有限公司范围、设备界定不清，交叉作业未采取相应措施，未设置公司设备标识、部分原料输送皮带防护不规范、控制室配电间开放状态，未设置挡鼠设施、安全警示标识标牌不健全、公司生产车间进口通道上厂房破损。提出处理意见：要求企业立即整改所提出隐患，并由塘子街道安监站督促整改、企业认真落实企业主体责任，加强现场安全管理工作，认真开展隐患排查治理工作。

六、事故原因

（一）直接原因

经调查认为，受害人滕鸿能在未告知现场作业人员（装载机、叉车驾驶员）的情况下，擅自进入装载机、叉车作业危险区域是发生此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、叉车驾驶员韩正源、装载机驾驶员张报林未严格执行公司安全管理规章制度、操作规程，对岗位危险因素不清，未及时发现作业危险区域内人员情况，叉车驾驶员对所卸缓凝剂卸载不到位、不稳固，装载机驾驶员未及时对所卸缓凝剂进行压散处理，是导致事故发生的次要原因。

2、寻甸中科创投科技有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位是导致事故发生的间接原因。

（1）企业安全教育培训不到位，主要负责人、安全管理人员未经培训，不具备与本单位所从事生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；现场作业人员安全意识淡薄，对公司规章制度、操作规程、危险因素等不熟悉，存在违反劳动纪律违章作业。

（2）现场管理混乱，隐患排查治理工作开展不到位；交叉作业时未采取有效安全措施；未能对潜在的危险场所、危险作业进行辨识并告知；安全警示标志标牌缺失；劳保用品发放不到位。

七、事故性质

事故调查组一致认为：寻甸中科创投科技有限公司“5.18”事故是一起生产安全（一般责任）事故。

八、事故责任认定及处理建议

（一）、滕鸿能安全意识淡薄在未告知现场作业人员（装载机、叉车驾驶员）的情况下，擅自进入装载机、叉车作业危险区域导致缓凝剂倒塌埋压，是发生此次事故的直接原因，鉴于其已死亡，不再追究其责任。

（二）、叉车驾驶员韩正源、装载机驾驶员张报林未严格执行公司安全管理规章制度、操作规程，对岗位危险因素不清，未及时发现作业危险区域内人员情况，叉车驾驶员对所卸缓凝剂卸载不到位、不稳固，装载机驾驶员未及时对所卸缓凝剂进行压散处理，是导致事故发生的次要原因，建议寻甸中科创投科技有限公司按照公司管理规定进行处理。

（三）、寻甸中科创投科技有限公司专职安全员杨永春、生产部长张金平、值班人员蒋庆红没有严格履行安全生产管理职责，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未能及时纠正违章行为，建议寻甸中科创投科技有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款之规定对以上三人进行处理，并将处理情况报寻甸县安监局备案。

（四）、寻甸中科创投科技有限公司法人尚红彦没有严格履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产不到位，未能及时消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，建议寻甸中科创投科技有限公司按照《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第二款第一项之规定进行处理，并将处理情况报寻甸县安全生产监督管理局备案；建议寻甸县安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定进行处罚。

（五）、寻甸中科创投科技有限公司未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理不到位，导致企业发生一般事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议由县安全生产监督管理局对寻甸中科创投科技有限公司进行处罚。

九、事故防范措施

（一）、企业要认真吸取事故教训，举一反三，切实重视安全生产管理工作，提升生产安全意识，加强事故防范，建立、健全安全生产责任制、安全生产管理规章制度和操作规程，落实从业人员的安全生产教育和培训，加强生产作业安全管理工作，明确职责，切实落实安全生产主体责任。

（二）、企业要认真开展隐患排查治理工作。对物、环境、人员、管理要进行全面排查，发现隐患要定人员、定时限、定资金进行整改，杜绝人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素、管理缺陷的出现，有效防范生产安全事故发生。

（三）、各地、各有关单位要以此为戒，切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，落实安全责任和防范措施，有效防范各类事故、坚决遏制重特大事故发生；要进一步加强执法检查，对存在问题的企业要责令立即整改，逾期不整改的，依法严肃处罚，决不姑息。

（四）、严格监督检查，加大执法力度。负有安全生产监督管理的部门要采取专项检查、专家检查、暗访暗查、联合检查等多种方式加大检查力度，对查出的问题和隐患要及时下达执法文书并采取有力措施予以处理，督促企业整改到位。对拒不整改或整改不到位的，依法予以上限处罚。

寻甸中科创投科技有限公司“5.18” 事故调查组

2018年6月 12 日