2018年10月20日上午9点20左右,昆明东山水泥生产有限公司水泥粉磨原料车间发生一起安全事故,造成1人死亡。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，成立了由县人民政府副县长、县公安局局长杨智斌任组长，县纪委派驻县政法委纪检组长马东纯、县安监局局长周光华任副组长，县公安局、县科技和工业经贸信息化局、县总工会、县安监局、羊街镇有关负责同志为组员的昆明东山水泥生产有限公司“10.20”事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、询问、查阅安全管理台账资料、调查取证和分析论证，查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范措施。现将有关情况形成报告如下：

一、事故概述         

（一）事故发生单位：昆明东山水泥生产有限公司。

（二）事故发生时间：2018年10月20日上午9点20分。

（三）事故发生地点：昆明东山水泥生产有限公司水泥粉磨原料车间石膏库内底部非标处（企业根据生产需要自行生产加工的部件）。

（四）事故类别：窒息。

（五）事故伤亡情况：死亡1人,死者：何金山，男，汉族，出生日期：1961年7月18日，现年57岁，身份证号：53223119610718XXXX，住址：XXXX，于1999年3月进入公司（工龄19年），公司水泥粉磨原料车间入料工（任此工种6年），2018年3月8日参加了职业健康检查，身体健康。

（六）事故直接经济损失108万元（主要为死者赔偿金）。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

1.昆明东山水泥生产有限公司位于昆明市寻甸县羊街镇，地处寻甸县与嵩明县交界处，公司占地1千多亩，公司注册资金8000万元，拥有固定资产4亿多元，职工人数206人，技术人员60多人，公司技术力量雄厚。公司前身为昆明寻甸东山水泥厂，始建于1993年，属羊街镇办企业。后经几次改造，2012年水泥粉磨系统建成投产。现公司采用最先进水泥生产技术和生产设备，于2016年11月16日建成一条设计日产2500t/d新型干法水泥熟料生产线，年产熟料77.5万吨、水泥100万吨。生产工艺:新型干法。生产状况：正常运行。公司主要产品有普通硅酸盐42.5强度等级、52.5强度等级水泥，复合硅酸盐32.5R强度等级水泥。水泥生产原料：石灰石、黄土（硅质原料）、红土（铝质原料）、硫酸渣（铁质校正原料）、磷渣、矿渣、石膏、粉煤灰。统一社会信用代码：915301296930989431,公司注册类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本捌仟万元整，法人代表：迟登有。工商营业执照有效期限：2009年09月23日至2019年09月22日，经营范围：水泥（粉磨站52.5制造销售）。

2.机构设置和安全管理情况

公司法人为迟登有，总经理由迟贵生担任（2012年6月1日任命），负责公司生产经营管理工作。

公司管理机构设置为办公室、安全生态环境部、技术部、保全部、质控部、生产部、矿山部、后勤部、原料车间、包装车间和机电车间、中控车间 。安全管理实行分级管理，从总经理，到各部门、各班组、到现场员工，一级管理一级，一级对一级负责，明确了各部门的主要负责人为安全生产第一责任人。

2013年1月26日分别成立了安全环保管理部、安全生产领导小组。安全生态环境部由李贵平担任部长，安全生产领导小组组长由总经理迟贵生兼任，副组长由生产副总廖广林兼任，李贵平为安全生态环境部长兼安全管理员，成员由相关部门负责人组成。 2018年1月1日充实公司安全领导小组组长由董事长迟登有兼任，常务副组长由安全生态环境部长李贵平兼任，副组长由总经理迟贵生、总工程师廖广林兼任，成员由各部门负责人组成。

3.安全教育培训及购买工伤保险情况

公司制定了《年度安全教育培训计划》，建立了安全教育培训档案，开展三级安全教育培训工作，召开了安全教育培训会议并附有培训照片。

该公司与从业人员签订了劳动合同，为从业人员购买了工伤保险。

4.安全生产责任制、管理规章制度、操作规程、应急预案制定情况

公司制定了《安全生产责任制》并明确了各岗位安全管理职责，员工的安全职责明确要求员工要遵守各项规章制度、岗位操作规程，不违章作业，同时要求员工进入有限空间（库、仓、坑、破碎机、磨、窑等）作业时，必须先审批后作业，未经审批禁止进入有限空间作业。公司逐级签订了安全目标责任书。                                                

公司制定了《安全管理制度汇编》其中包括：安全生产目标管理、安全生产目标考核、安全生产会议管理、设置安全管理机构和配备安全管理人员管理、安全检查管理、隐患排查等制度。

公司制定的《原料车间入库岗位操作规程》中规定，原料入库岗位接受生产部和原料车间的指挥，负责熟料、石膏、磷渣、矿渣等的入库工作；保持各岗位人员的沟通，确保所有设备在巡检范围，保证启停设备安全可靠；进入有限空间（库、仓、地坑、破碎、除尘器）作业时，必须先审批后作业，未经审批禁止进入有限空间作业。

昆明东山水泥生产有限公司于2018年2月26日制定了《昆明东山水泥生产有限公司生产安全事故应急预案》，并于2018年3月5日报县安监局备案，但未对应急预案进行演练。

（二）事故现场基本情况

 该公司水泥粉磨原料车间共有四座原料库（分别为：1号库为熟料库、2号库为石灰石库、3号库为石膏库、4号库为磷渣库），石膏原料库为柱状混凝土结构，总高20米（库容高15米），料库为椎体结构，石膏库底部有一开放性门洞可到达事故现场，事故现场位于石膏库内底部非标处，县安监局人员现场勘验时，昆明东山水泥生产有限公司副总经理张兴平、安环部长李贵平、车间主任马成参正指挥相关工作人员在切割非标处开展抢救工作，切割开后，看到死者何金山卡于石膏库底部石膏配料秤上方非标处，身体严重扭曲变形，周围存有大量石膏，通过原料输送皮带机上方走栏上到石膏库顶，库顶靠近护栏处有一个60厘米×60厘米左右处于开放状态的窗口（能容人下库），窗口左边放置70厘米×70厘米左右铁制盖板，盖板上有两个焊接拉手，窗口周边无任何安全警示标示标牌，从窗口向内可看到焊接的楼梯延伸至库内，库内石膏离窗口2米左右，窗口周边、库内、楼梯上均未发现安全绳、安全帽之类的安全防护用品。

三、事故发生经过救援及报告善后处理情况

（一）事故发生经过及救援情况

2018年10月20日早上7:00，当班的何金山、李金平及熟料入库工张国云同时到岗后，像平时一样，何金山到原料配料库顶，李金平到原料破碎入库堆棚开始工作，何金山、李金平负责石膏、石灰石及磷渣入库。7:15分，何金山到库顶调好库后，用对讲机通知李金平先将石灰石开机入库，至8:20分石灰石库入满。8:30分调库继续入磷渣6车。9:07分，粉磨车间中控室李景林电话通知马成参无石膏，马成参9:10分通知李金平说没有石膏了，要入石膏，李金平通知何金山调库。何金山调好库后用对讲机通知李金平可以入石膏了，李金平就通知装载机到石膏堆棚铲运石膏破碎入库。装载机当时在收磷渣，10分钟后才过来，9:20分开始入石膏，入了3铲石膏后，由于一辆石膏运输车在卸载石膏时，车斗卡在堆棚顶的钢筋上，李金平暂停石膏入库，并通知挖掘机来处理石膏运输车，20分钟左右处理好石膏运输车，约9:50分继续入石膏，到11:00,李金平停机清理破碎机的余料，5分钟后，李金平因对讲机无电用手机通知何金山下班，但何金山无任何回应，李金平就跟平时一样，下班回家吃饭。

11:35分，因为3#磨机配料秤没有石膏，粉磨车间中控室配料工马光现就到水泥粉磨原料车间石膏库配料秤处查看，马光现打开检查口用手电筒观察，就发现人的一只脚，于11:38分将情况电话告知马成参。马成参急忙将情况向当天在家的总经理迟贵生汇报，迟贵生马上通知专职安全管理员李贵平，并及时组织人员开展抢救，并报了120急救电话。李贵平11:50分赶到现场，发现何金山被垮塌的石膏埋在水泥粉磨原料车间石膏库石膏配料秤上方非标处。同时，公司及时将情况报告寻甸县安监局、羊街镇安监站、派出所等相关单位。14:00左右经120急救中心医生检查确认何金山已经窒息死亡，由于救援困难，抢救工作持续到16:40分才将何金山从石膏库里取出。

事后，根据粉磨车间巡检工何金能描述：“9:20分，何金能在石膏库底掏料，听到异常响声，响声过后石膏库底配料处有大量石膏灰涌出。推测当时何金山看装载机没有及时赶来装填石膏，担心发生石膏断料，在未请示车间主任马成参及未告知同班2人的情况下，擅自下石膏库处理石膏时发生意外坠落石膏库内。”

(二)事故报告及善后处理情况

接事故报告后，县安监局、羊街镇安监站、派出所等相关部门第一时间到达现场，组织开展救援、对事故现场进行勘验、了解事故基本情况、督促企业认真做好善后处理工作，同时县安监局根据事故上报要求向县委、县政府、市安监局上报事故情况。

昆明东山水泥生产有限公司第一时间安排专人安抚家属情绪，及时开展事故善后相关工作，2018年10月21日，经羊街镇司法所、安监站等组织进行协商，最后达成协议赔偿死者家属77万，企业出于人道另外再给予31万的补偿费用，合计赔偿108万。

四、监督管理情况

2017年4月7日寻甸县安监局立案查处昆明东山水泥生产有限公司未履行安全设施“三同时”竣工验收工作，对该公司进行经济处罚。同时要求企业开展现状评价验收及企业标准化创建工作，现状已通过专家验收，标准化创建工作有序开展中。2018年8月份以来市安监局、县安监局、乡安监站共对昆明东山水泥生产有限公司开展了6次专项检查和日常检查，下发了现场检查记录和整改指令书，要求企业认真整改查出的隐患，并认真组织开展安全隐患排查治理工作。寻甸县科工贸局于2018年1月16日、6月2日对昆明东山水泥生产有限公司开展了两次安全大检查，要求企业时刻绷紧安全生产这根弦，要强化安全管理和隐患排查治理工作，严防各类安全事故发生。

五、事故发生原因及性质分析

（一）事故的直接原因

水泥粉磨原料车间入料工何金山在从事调库入料作业过程中,对入库察看的危险有害因素认识不够，安全意识淡薄，安全防范措施缺失，未请示车间主任及告知在场其他同事的情况下擅自入库察看石膏，并未按规定系好安全绳，未采取必要的安全防护措施，违规进入库内违章冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故的间接原因

1.安全管理不到位：事故现场安全管理措施及安全防范设施缺失，现场无任何安全警示标识和标牌，有限空间、危险因素辨识不到位。

 2.安全教育培训不到位：公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在危险因素、防护措施，致使员工安全意识淡薄。

（三）事故性质

 经事故调查组调查和综合分析认定，该事故属一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

（一）事故责任划分

1．何金山对入库察看的危险有害因素认识不够，安全意识淡薄，安全防范措施缺失，作业时未按规定系好安全绳，违规进入库内违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任。

2.马成参作为公司水泥粉磨原料车间主任，未认真履行车间主任的安全管理职责，对车间危险因素、有限空间辨识不到位；未能及时纠正冒险作业、违反操作规程的行为；未认真开展巡查工作；未认真落实岗位与岗位之间的沟通工作，导致事故救援延迟，对事故的发生负有重要管理责任。

3.李贵平作为公司安全生态环境部部长，未认真履行安全管理人员职责，对从业人员安全教育培训不到位，导致从业人员安全意识淡薄；日常工作中未能及时发现安全事故隐患，并提出安全管理建议；开展有限空间、危险因素辨识工作落实不到位，对事故的发生负有重要领导责任。

4.迟贵生作为公司总经理，未认真履行主要负责人的安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；落实安全生产教育培训计划不到位；未组织开展生产安全事故应急救援预案演练，对此次事故负有主要领导责任。

5．昆明东山水泥生产有限公司，未认真履行好企业安全生产主体责任，安全责任制执行不到位，作业现场未设置安全警示标识和标牌；未认真履行教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在危险因素，采取防护措施，致使员工安全意识淡薄；未认真监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、正确使用劳动防护用品；违规违章冒险作业导致事故发生，对此次事故负有管理责任。

（二）处理建议

1.鉴于何金山已死亡，不在追究其责任。

2.马成参违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议昆明东山水泥生产有限公司调整其工作岗位，报县安监局备案。

3.李贵平违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议昆明东山水泥生产有限公司调整其工作岗位，报县安监局备案。

4.迟贵生违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条一项的规定，建议由寻甸县安监局处上一年年收入百分之三十的罚款（迟贵生2017年度工资收入60000元×30%=18000元）。

5．昆明东山水泥生产有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十二条、第三十八条、第四十一条、第四十二条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议寻甸县安监局处二十万以上五十万以下的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）昆明东山水泥生产有限公司

1.要认真落实企业安全生产主体责任和企业全员安全生产责任制，主要负责人要依法履行安全生产监管职责，严格落实安全生产责任制，牢固树立安全第一，生命至上，安全发展的理念，确保生产安全。

2.要开展一次隐患大排查大整治行动，切实完善安全设施及采取有效的安全防护措施，制定和完善各项安全作业技术规程，切实加强现场安全管理，彻底消除安全生产隐患。

3.要切实履行好安全教育培训职责，严格按规定认真组织对从业人员的安全教育培训，提高从业人员的安全意识和防范能力，建立健全安全教育培训档案，认真吸取事故教训，切实提高从业人员的安全意识，确保从业人员的生命财产安全。

4.认真组织开展事故应急演练。

（二)羊街镇人民政府应当严格按照属地管理原则，认真汲取教训，“举一反三 ”，加强辖区内安全生产管理工作，进一步完善安全管理机构，配足安全监管人员，细化安全生产职责，加大安全检查力度，全面开展安全生产检查，查找生产安全事故隐患和存在的生产安全问题，认真落实各项安全防范措施，减少事故发生。

(三)县科技和工业经贸信息化局、县安监局要加大对全县工矿商企业的监督管理力度，督促企业严格落实各项规章制度、操作规程确保企业主体责任落实到位，防止类似事故的再次发生。

昆明东山水泥生产有限公司

“10.20”事故调查组

2018年11月12日