目录

一、事故基本情况 

（一）事故工程概况 

（二）相关单位概况 

（三）事故发生经过 

（四）现场勘查情况 

（五）人员伤亡和直接经济损失情况 

二、事故应急处置及评估情况 

（一）事故信息接报及响应情况 

（二）事故现场应急处置情况 

（三）善后处理情况 

（四）事故应急处置评估 

三、事故原因分析 

（一）直接原因 

（二）间接原因 

四、事故暴露出的问题 

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员 

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议 

（三）其他处理建议 

六、事故主要教训 

七、事故整改和防范措施 

2023年5月23日12时左右，寻甸县六哨乡清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目发生1起施工爬梯坍塌事故，造成2人死亡，2人受伤，直接经济损失365余万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，经县人民政府批准，由县应急局、县公安局、县人力资源社会保障局、县水务局、县总工会、六哨乡人民政府组成寻甸县六哨乡清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目“5·23”事故调查组（以下简称：“事故调查组”），并邀请县纪委县监委派员列席事故调查组会议，依法对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。

调查认定，寻甸六哨清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目“5·23”事故是一起因倒虹吸管道内施工使用的架管爬梯坍塌，导致人员高处坠落并挤压致死的一般性生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故工程概况

清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护项目的恩甲倒虹吸段位于昆明市寻甸回族彝族自治县六哨乡恩甲村委会境内。清水海输水管线范围内恩甲、胜利、大水洞及西村倒虹吸于2011年建设完成投入使用。2021年11月23日昆明清源自来水有限责任公司邀请昆明承崇防腐工程有限公司按照《埋地钢制管道腐蚀防护工程检验》(GB/T192285-2014）及《埋地钢制管道环氧煤沥青防腐层技术标淮》（SY/T0447-96）相关要求，对清水海输水管线范围内恩甲、胜利、大水洞及西村倒虹吸开展“管道内外防腐涂层检测”并出具检测报告。根据检测报告显示，恩甲、胜利、大水洞及西村四座倒虹吸内外壁防腐涂层厚度均末达到规范要求最低标准，导致管道出现电绝缘性差、本体腐蚀速度加快返锈、漆膜老化、防腐涂层起层、剥落等问题，降低了管材使用寿命。对此，昆明清源自来水有限责任公司水库管理处建议按照《涂装前钢材表面处理规范》及《生活饮用水设备及防腐材料的安全性评价标准》相关要求，编制了《清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施进行除锈防腐维护方案》。

2022年6月20日，《清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施进行除锈防腐维护方案》经昆明清源自来水有限责任公司技术评审委员会评审通过；2022年7月8日，《清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施进行除锈防腐维护方案》经昆明清源自来水有限责任公司专题会议讨论通过，并于2022年7月19日经昆明清源自来水有限责任公司第十三次总经理办公会同意由昆明清源自来水有限责任公司水库管理处按公司相关制度开展工作。

清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护项目于2023年2月16日完成了前期准备工作，于2023年2月17日-2023年4月8日完成恩甲、胜利、大水洞及西村四座倒虹吸及附属栏杆、排气管、闸室安全门除锈及外防腐、倒虹吸警示标语喷绘等外防腐工作。因本次施工的特殊性，恩甲、胜利、大水洞及西村四座倒虹吸管道内部防腐作业需业主（昆明清源自来水有限责任公司）配合停水后才能实施，经施工相关单位商议先实施恩甲倒虹吸段管道的内部防腐作业：原水管道内壁除锈防腐，明敷管道，内径2000mm，材质Q345C，壁厚16mm，平面总长628.6m，面积约3947.61㎡，计划于2023年4月21日-2023年6月17日（58天）完成此段内壁除锈防腐作业，分包单位于2023年4月20日进场准备对恩甲倒虹吸内部防腐作业。

按照工程施工有关安排，清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护项目于2023年2月17日组织施工单位进场准备，并开展后续工作。2023年3月7日，清水海输水管线恩甲倒虹吸外壁防腐完成；2023年4月21日，清水海输水管线恩甲倒虹吸内壁防腐进场。

（二）相关单位概况

1.建设单位概况。昆明清源自来水有限责任公司，地址：中国（云南）自由贸易试验区昆明片区经开区洛羊街道办事处信息产业基地信息创业中心2、3、6、7幢，法定代表人：方*，统一社会信用代码：915301005848420917，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资金：玖亿零伍佰陆拾玖万柒仟肆佰肆拾玖元整，成立日期：2011年11月15日，经营范围：在昆明空港经济区、昆明经济技术开发区信息产业基地、深圳工业园区、呈贡新区及昆明高新技术开发区（呈贡范围内）、滇池国家旅游度假区（呈贡范围内），从事水库管理、原水输送、净水处理、输配水和自来水销售服务，供水设施（含供水管网）的安装、维修、维护，供水物资销售，供水技术咨询等相关业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2.承包单位概况。云南水工程（集团）股份有限公司，地址：云南省昆明市环城北路345号，法定代表人：薛**，统一社会信用代码：915300002919829712，类型：股份有限公司（非上市），注册资金：壹亿贰仟万元整，成立日期：1996年8月21日，营业期限：2000年6年15日至长期，经营范围：市政建设工程施工，自来水工程设计施工，给排水工程设计施工，污水处理，工业与民用建筑，房地产，水利水电工程及生产设施建筑、安装和基础工程施工（以上业务的开展以资质证为准），给排水设备、材料、建筑材料，装饰材料，各种工程管材的生产经营，水资源开发、利用，机械、电子化工，矿产品，房屋租赁，承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2021年2月9日取得《安全生产许可证》，编号：（云）JZ安许证字〔2005〕010086，许可范围：建筑施工，有效期：2021年2月9日至2024年3月31日。

2022年6月14日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D353556088，有效期：2023年12月31日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级（有效期至2023年12月31日）；通信工程施工总承包叁级（有效期至2023年12月31日）。

3.监理单位概况。湖北中南市政工程监理有限公司，住所：武汉市东西湖区辛安渡办事处徐家台1号（15），法定代表人：李**，统一社会信用代码：91420112177605160W，类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），注册资本：叁佰伍拾万元整，营业期限：长期，经营范围：市政及公用工程、一般工业与民用建筑工程及环境保护工程的监理业务；工程咨询。（依法需经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

湖北中南市政工程监理有限公司于2023年3月7日通过公开竞争性谈判与昆明清源自来水有限责任公司签订了《建设工程监理合同》（合同编号：QYSE-202303001）。负责对清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施的管道、排气管及安全护栏、钢制楼梯、闸室安全门进行除锈防腐和倒虹吸警示标语喷绘施工范围内全部实施内容的施工全过程监理服务，监理期限为：施工总工期160个日历天，缺陷责任期60个月。

4.施工（劳务）单位概况。浙江绍防防腐保温工程有限公司，住所：浙江省绍兴市柯桥区平水镇若耶商务楼1幢109-1室，法定代表人：张**1，统一社会信用代码：91330621712587727B，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：叁仟万元整，成立日期：1989年7月10日，营业期限：1989年7月10日至长期，经营范围：防水防腐保温技术咨询，建筑防腐、工业设备和管道防腐保温；消防设施工程设计施工；防水防腐保温材料销售；建筑装修工程、园林绿化工程、房屋建筑工程施工；物业管理；建筑劳务服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

2005年1月14日取得《安全生产许可证》，编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕160041，许可范围：建筑施工，有效期：2022年11月24日至2025年11月23日。

2022年12月6日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D233046512，有效期：2017年7月27日至2023年12月31日，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包壹级，消防设施工程专业承包贰级。

5.项目发包情况。昆明清源自来水有限责任公司委托云南禹信招标代理有限公司按“项目竞争性谈判文件”完成公开竞争性谈判，于2023年2月24日与云南水工程（集团）股份有限公司签订了《清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护项目建设工程施工合同》（合同编号：QYC-202302031 2022-水25-管道），将该项目中位于昆明市寻甸回族彝族自治县恩甲、小碑单、海当、麦冲、兴哨、秦家庄、余家庄、龙家村、十里箐、普家山村的清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护项目全部实施内容（具体以提供的清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护方案及“工程量清单”为准）发包给云南水工程（集团）股份有限公司。并签订了《安全生产协议》，明确了双方的安全责任。

2023年3月15日，云南水工程（集团）股份有限公司与浙江绍防防腐保温工程有限公司签订了《工程项目劳务协议》，将清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施除锈防腐维护项目建设工程中“完成清水海输水管线倒虹吸及相关附属设施的管道、排气管及围栏防腐和倒虹吸警示标语喷绘”等工程内容分包给浙江绍防防腐保温工程有限公司。同时签订了《安全协议》，明确了双方的安全义务、责任及权利，并明确“乙方（浙江绍防防腐保温工程有限公司）是所负责的工程项目的安全生产责任主体，对施工现场的安全健康与环境工作负全面责任”。

（三）事故发生经过

2023年5月23日中午12时左右，王**1、马**1、马**2、杨*等4人正常按照当天施工要求，沿着铺设用于作业的架管爬梯进入到倒虹吸管道内进行刷漆防腐作业，4人先后进入到管道的2号石墩与3号石墩（从山顶至山底石墩顺序为：1号、2号、3号）之间，处于2号石墩往下的第二节管道处位置开始作业，其中4人在爬梯上的顺序位置为：王**1、马**1、杨*、马**2从上往下依次间隔排列。

5月23日中午12时05分左右，正在管道内作业的4人听见身后管道有“砰”的异响，并感觉到管道摇晃了一下，随后从所处位置以下的整个爬梯就以较快的速度往管道底部坍塌（所处位置以上的爬梯未坍塌坠落），并将王**1、马**1、马**2、杨*等4人埋压。在管道外的现场负责人马**3在发现管道内爬梯坍塌致人员埋压情况后，第一时间拨打了119，并于12时10分左右拨打了120急救电话，同时迅速组织现场人员进行伤员抢救。5月23日12时40分，六哨乡人民政府在接到119情况反馈后，政府主要领导、分管领导迅速带领属地应急办、派出所、卫生院、村委会等部门人员第一时间赶赴现场开展先期处置工作，积极配合县级应急、消防救援、公安、卫健等部门开展救援工作。第1、2名被困人员（马**2、杨*）分别于5月23日14时20分、14时55分从管道内救出；第3、4名被困人员（马**1、王**1）由于埋压过深，现场采取管壁切割、加固支撑方式打通救援通道开展救援，分别于5月23日20时05分、23时02分救出。其中马**2、杨*等2人均为轻伤，在寻甸县第一人民医院治疗，无生命危险。马**1、王**1经抢救无效死亡。

（四）现场勘查情况

现场位于六哨乡恩甲村委会境内，出事故管道直径约2米，单节管道长约6米，整个倒虹吸管道长约150-200米左右，整体走向为东南-西北走向，与山体呈65-70度左右的仰角。管道内部施工位置约在2号石墩与3号石墩之间，处于2号石墩往下的第二节管道处，死者和受伤人员坠落位置位于3号石墩往上的第二节管道处，且坠落的爬梯均坍塌堆积挤压在此处。同时发现管道与石墩的连接处均设置有40cm左右的管道伸缩节，且有1-2cm的伸缩痕迹。因管道具有特殊性，进入管道需做气体检测、通风，并保证温度、氧气含量等稳定，故现场勘查无法进入管道内部。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成2人死亡（马**1，男，61岁，身份证号：330623********8218，浙江省绍兴市人；王**1，男，57岁，身份证号：330623********8413，浙江省绍兴市人）；2人受伤（马**2，男，身份证号：330623********8073，浙江省绍兴市人；杨*，男，身份证号：532101********5211，昭通市昭阳区人）。事故直接经济损失365余万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年5月23日17时08分，寻甸县应急管理局接县政府总值班室抄报：2023年5月23日12时许，马**2（男，42岁，浙江省绍兴市人）、杨*（男，25岁，昭通市昭阳区人）、马**1（男，61岁，浙江省绍兴市人）、王**1（男，57岁，浙江省绍兴市人）4人在六哨乡恩甲村委会，对清水海输水管线倒虹吸管道内部进行除锈防腐维护保养过程中，施工作业脚手架发生倒塌，导致4人被困管道内。县应急局接到报告后，第一时间对事故进行核实，将事故初步情况及时上报市应急局，并由主要领导迅速组织相关人员赶赴现场，会同县卫生健康局、县消防救援大队、六哨乡人民政府等对被困人员开展全力救助。同时县应急局严格执行24小时值班值守要求，安排专门值班人员核实掌握各阶段工作进展情况，并按照突发事件信息报告及云南省应急厅、昆明市应急局对该起事件的核实要求，及时分析研判现场救助情况，汇总事件信息，做好归口报送。

（二）事故现场应急处置情况

事件发生后，寻甸县委、县政府高度重视，县应急局及县卫生健康局、县消防救援大队等部门在县委、县政府的统一领导下，积极协同配合，竭尽全力救助被困人员，切实做好稳控工作。一是迅速组织行动，协同做好应急处置。在县政府主要领导、分管领导的带领下，应急、卫健、消防等部门主要领导及应急处置人员第一时间赶赴现场开展处置，积极配合属地政府、项目施工方等部门协调联动开展救助工作。同时，应急部门严格执行24小时值班值守要求，安排专门值班人员核实掌握各阶段工作进展情况，并按照突发事件信息报告及云南省应急厅、昆明市应急局对该起事件的核实要求，及时分析研判现场救助情况，汇总事件信息，做好归口报送。二是部门通力协作，全力开展救助工作。属地政府主要领导、分管领导带领属地应急办、派出所、卫生院、村委会等部门人员第一时间赶赴现场开展先期处置工作，积极配合县级应急、消防救援、公安、卫健等部门开展救助及后勤保障，并督促项目施工方积极主动做好被困人员排查及救助，疏导稳控被困人员家属情绪，及时妥善处理善后工作；应急部门协调调动云南先锋化工有限公司救援队伍1车5人携带切割设备到场参与救援；卫健部门第一时间派出救护车和医务人员前往现场开展救援救治，积极协调专家力量救治患者；消防救援部门在接到昆明市消防救援支队指挥中心调派任务后，累计调派6车32人1犬赶赴现场，并启动全勤指挥程序，立即开展救援工作。第1、2名被困人员分别于5月23日14时20分、14时55分从管道内救出；第3、4名被困人员由于埋压过深，现场采取管壁切割、加固支撑方式打通救援通道开展救援，分别于5月23日20时05分、23时02分救出，消防救援力量于5月23日23时45分陆续返回归建。

截至2023年5月24日00时许，被困人员全部救出，马**2、杨*等2人均为轻伤，在寻甸县第一人民医院治疗，无生命危险。马**1、王**1经抢救无效死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，云南水工程（集团）股份有限公司、浙江绍防防腐保温工程有限公司专门成立事故处理协调小组，负责事故处理及善后工作。一是做好死者家属的安抚工作，协商做好赔偿和对死者家属的安置安抚；二是做好事故发生工地停产停业和安全防护措施；三是及时向寻甸回族彝族自治县人民政府、六哨乡人民政府及县应急局汇报事故处置进展情况。

通过浙江绍防防腐保温工程有限公司分别和死者马**1家属代表张**2、马**4，死者王**1家属代表何**、王**2、王**3进行平等、和平协商，2023年5月27日死者家属与浙江绍防防腐保温工程有限公司（马**5代表）双方达成共识并签订《工亡赔偿协议》，由浙江绍防防腐保温工程有限公司一次性赔偿死者马**1家属工亡赔偿金、工龄补助金、丧葬补助金180万元；一次性赔偿死者王**1家属工亡赔偿金、工龄补助金、丧葬补助金185万元，整个善后处理工作有序平稳。

（四）事故应急处置评估

经评估，寻甸六哨清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目“5·23”一般事故信息报送渠道通畅。各级政府、相关部门和救援反应迅速、响应及时，处置工作合理、有效。

三、事故原因分析

经调查组人员对事故现场进行勘查、相关人员进行询问调查以及有关取证材料分析，认定事故发生的原因如下：

（一）直接原因

按照浙江绍防防腐保温工程有限公司制定的《施工组织设计》及《每日安全交底》中明确的：从事架子施工的人员，要取得特种作业操作证方能持证上岗；施工作业搭设的扶梯、工作台、脚手架、护身栏、安全网等，必须牢固可靠，并经验收合格后方可使用。经调查认定，清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内部铺设用于内防腐施工的架管爬梯未按照《施工组织设计》中明确的由取得特种作业操作证人员搭设，在搭设完成后未经验收合格便投入使用，最终导致施工中部分爬梯坠落到管道底部，是事故发生的直接原因。致使正在作业的王**1、马**1受坠落爬梯的打击和挤压，抢救无效死亡。

（二）间接原因

1.死者王**1、马**1，伤者马**2、杨*安全意识淡薄，在未取得相关证件的情况下开展爬梯搭设工作，且未对搭设好的架管爬梯安全稳固性进行充分研判，未及时发现架管爬梯存在的安全隐患、并对爬梯进行再加固。

2.浙江绍防防腐保温工程有限公司安全生产主体责任落实不到位；对从业人员进行安全生产培训教育不到位；未有效开展作业现场危险源辨识和评估；未按照《施工组织设计》中明确的由取得特种作业操作证人员搭设，在搭设完成后未经验收合格便投入使用，且铺设架管爬梯时未充分考虑现场安全状况，检查施工现场安全生产状况不彻底，未及时排查出架管爬梯存在的不安全隐患并提出改进建议；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，日常排查检查工作不深入、不彻底，未能及时发现并消除事故隐患。

3.云南水工程（集团）股份有限公司安全生产主体责任落实不到位，对从业人员的教育培训不到位，现场安全隐患排查检查和监督管理落实不到位，未能及时发现并督促消除架管爬梯存在的坍塌等安全隐患。

四、事故暴露出的问题

（一）浙江绍防防腐保温工程有限公司安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度和操作规程等不健全；安全生产教育和培训档案不健全；进场施工后直至事故发生前未依法对施工人员参加工伤保险，并缴纳保险费；未健全完善事故应急救援相关预案，并定期组织应急救援演练；安全交底工作落实不够，且交底后缺少落实情况。

（二）云南水工程（集团）股份有限公司落实项目部安全生产责任制及安全生产管理制度不够；安全生产教育和培训档案不健全；未定期组织应急救援演练。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

死者王**1、马**1安全意识淡薄，在未取得相关证件的情况下开展爬梯搭设工作，且未对搭设好的架管爬梯安全稳固性进行充分研判，未及时发现架管爬梯存在的安全隐患、并对爬梯进行再加固。对事故负有责任。鉴于王**1、马**1两人已在事故中死亡，不再追究其责任。

（二）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

1.浙江绍防防腐保温工程有限公司，安全生产主体责任落实不到位；安全生产责任制度、安全生产教育培训制度、安全生产规章制度和操作规程等不健全；对从业人员进行安全生产培训教育不到位，安全生产教育和培训档案不健全；进场施工后直至事故发生前未依法对施工人员参加工伤保险，并缴纳保险费；未有效开展作业现场危险源辨识和评估；未健全完善事故应急救援相关预案，并定期组织应急救援演练；未按照《施工组织设计》中明确的由取得特种作业操作证人员搭设，在搭设完成后未经验收合格便投入使用，且铺设架管爬梯时未充分考虑现场安全状况，检查施工现场安全生产状况不彻底，未及时排查出架管爬梯存在的不安全隐患并提出改进建议；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，日常排查检查工作不深入、不彻底，未能及时发现并消除事故隐患，安全交底工作落实不够，且交底后缺少落实情况。导致发生生产安全事故，对事故发生负有主要管理责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十五条、第三十六条第二款、第三十七条第一款、第三十八条第一款以及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）项、第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第二十八条第一款和第四款、第四十一条第二款、第四十六条第一款以及第五十一条第一款的相关规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由寻甸县应急管理局对其给予人民币捌拾万元整（800000.00元）罚款的行政处罚。

2.马**6，浙江绍防防腐保温工程有限公司清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目主要负责人，组织参与作业人员安全生产教育和培训不到位，安全生产教育和培训情况不健全；督促、检查本单位的安全生产工作落实不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未有效督促开展作业现场危险源辨识和评估；未组织健全完善事故应急救援相关预案，并定期组织应急救援演练；没有严格监督并按照《施工组织设计》中明确的高处作业安全技术措施组织爬梯搭设，且在组织铺设架管爬梯时未充分考虑现场安全状况，检查施工现场安全生产状况不彻底，未及时排查出架管爬梯存在的不安全隐患并提出改进建议。对该起事故负有主要领导责任。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款以及《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项和第四十六条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由寻甸县应急管理局对其给予上一年收入百分之三十的罚款，罚款人民币贰万肆仟元整（24000.00元）的行政处罚。

（三）其他处理建议

1.云南水工程（集团）股份有限公司，安全生产主体责任落实不到位，落实项目部安全生产责任制及安全生产管理制度不够，对从业人员的教育培训不到位，安全生产教育和培训档案不健全，未定期组织应急救援演练，现场安全隐患排查检查和监督管理落实不到位，未能及时发现并督促消除架管爬梯存在的坍塌等安全隐患。导致发生生产安全事故，对事故发生负有管理责任，建议由昆明自来水集团有限公司按照公司有关规定进行处理。

2.伤者马**2、杨*，浙江绍防防腐保温工程有限公司清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目劳务人员，安全意识淡薄，在未取得相关证件的情况下开展爬梯搭设工作，且未对搭设好的架管爬梯安全稳固性进行充分研判，未及时发现架管爬梯存在的安全隐患、并对爬梯进行再加固，对事故负有责任。陈**，浙江绍防防腐保温工程有限公司清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目负责人；相*，浙江绍防防腐保温工程有限公司清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目安全管理员；马**3、马**5，浙江绍防防腐保温工程有限公司清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目现场负责人。安全管理职责履行不到位，检查施工现场的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患不到位，未及时排查出架管爬梯存在的不安全隐患并提出改进建议。对事故的发生负有现场管理责任。建议由浙江绍防防腐保温工程有限公司规章制度进行处理。

此次发生事故的恩甲倒虹吸管道位于寻甸回族彝族自治县六哨乡恩甲村委会境内，县水务局、六哨乡人民政府对事故发生负有行业监管和属地监管责任，建议责成县水务局、六哨乡人民政府向县人民政府作出书面检查。

六、事故主要教训

（一）安全生产责任抓的不够实。一方面安全监管还存在薄弱环节，一些部门（单位）在落实安全生产“党政同责、一岗双责”和“三管三必须”责任上仍认识不到位，抓好安全防范工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉有差距，安全生产红线意识和法律底线思维树得不牢，安全监管和隐患排查治理不全面、不深入。另一方面是企业主体责任落实还有差距，企业安全发展理念树得不牢，重利益、轻安全的思想没有根本转变，安全生产投入不足，安全生产责任制落实不到位，现场管理粗放，安全警示教育和汲取事故教训不认真、安全管理制度落实不严。汲取这起事故教训，必须要压实安全生产责任，健全完善严密的责任体系。责任制是安全生产的灵魂，必须牢固树立安全责任不容推卸的鲜明导向，让安全生产责任落实变为内生动力和行动自觉。一是压实行业部门监管责任，抓好“三管三必须”和《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》的落实，坚持执法检查和管理服务并重，落实行业领域安全生产监管责任，做好隐患排查整治工作，提升行业领域安全生产水平。二是压实乡镇（街道）属地监管责任，严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”要求，完善站所安全监管责任清单，健全村（社区）安全生产协管员职责，完善乡镇（街道）灾害事故属地先期处置机制，预防和减少安全生产事故发生。三是压实企业主体责任，企业作为安全生产的主体，要严格履行安全生产法定责任，严格执行安全标准规范，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。

（二）安全隐患排查整治力度弱。一方面当前各类风险隐患交织叠加，事故多发易发，虽然定期组织开展排查整治，但一些重点行业重点领域仍然存在突出问题和薄弱环节。对排查出的安全隐患还存在底数不清、情况不明的情况，对推动问题整改、紧抓隐患闭环销号还有差距。另一方面企业在检查生产经营活动过程中，往往不深入、不细致，隐患排查走马观花、流于形式，对深层次、潜藏性的问题隐患缺乏警惕性认识，对排查出的问题多停留在安排布置，在持续整改跟踪、隐患整改回头看上做得还不够细致。同时，企业往往重效益、轻安全，为赶工期、追求短期效益，可能盲目加大生产力度而出现冒险作业、危险作业等情况。汲取这起事故教训，必须要强化事故隐患排查治理。一是树立防范重大风险的责任意识，定期组织开展事故隐患排查，聚焦重点地区、重点行业领域、重点企业、重点环节，排查治理隐患。逐一列出风险隐患清单，明确责任部门、责任人和整改时限，对排查出来的事故隐患全部整改销号。二是企业要加强生产经营各环节的安全管理，定期对设施设备及生产经营状况进行安全检查，特别要深挖潜在的风险隐患，发现事故隐患要及时整改，做到隐患治理闭环管理。同时对排查发现的重大事故隐患除及时向负有安全生产监督管理职责的部门报告外，应当制定具体的整改工作方案，采取严密的防范处置措施，严防事故隐患演变成事故。三是充分利用“四不两直”等方式定期不定期进行明查暗访，全面检查、深挖细纠、查缺补漏，加大隐患整治和督办整改力度，做到打击有力、隐患彻查、整改及时，有效防范化解安全风险。

七、事故整改和防范措施

为认真汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，彻底消除安全生产隐患，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范和整改措施建议：

（一）浙江绍防防腐保温工程有限公司要深刻汲取事故教训，严格落实安全生产主体责任。严格落实安全生产各项规章制度，切实加强员工教育培训，提高员工安全意识，建立规范从业人员教育培训档案，未经教育培训合格的人员不得上岗作业。要加强与云南水工程（集团）股份有限公司、湖北中南市政工程监理有限公司等有关单位对安全生产工作的协调、管理，采取技术、管理措施，有效开展作业各环节的隐患排查治理，定期对设施设备及作业情况进行安全检查，特别要深挖潜在的风险隐患，发现事故隐患要及时督促整改，并健全完善隐患排查整改清单，做到隐患治理闭环管理。要按照法律法规要求，在充分分析事故原因的基础上，对照检查存在的不足和缺陷，立即进行整改和完善，坚决杜绝此类事故再次发生。

（二）云南水工程（集团）股份有限公司要加强对施工作业现场监督检查和安全管理，加强对从业人员的安全生产教育和培训，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识，落实各项安全管理制度，加大对作业现场的隐患排查治理力度，确保生产安全。

（三）湖北中南市政工程监理有限公司要深刻吸取此次事故教训，召开专题会议，通报事故情况，开展警示教育，督促施工单位严格执行本单位的规章制度和安全操作规程。同时，要联合施工有关各方对项目现场进行拉网式大排查，深挖细排藏在深处的隐患，强化事故隐患整改，落实各项安全措施，坚决做到不安全不生产。

（四）寻甸县六哨乡清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目建设单位、承包单位、施工单位、监理单位须认真汲取“5·23”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，保障安全生产费用投入，认真开展作业现场的隐患排查治理，加强各类人员的安全教育和培训，及时召开事故分析教育会，及时组织各部门（单位）对施工项目进行全线评估，采取有效措施，消除潜在安全隐患，严防违章指挥、违章作业和冒险作业行为，坚决遏制同类事故发生。

（五）县水务局、六哨乡人民政府要切实提高政治站位、树牢安全理念，严格落实部门监管责任和政府属地责任，细化落实主要负责人、分管负责人和有关领导的安全管理职责，拧紧水利工程及其他领域的安全管理责任链条。要进一步提高对安全生产极端重要性的认识，牢固树立底线思维和红线意识，始终把人民群众生命财产安全放在首位，时刻绷紧安全生产这根弦。以最坚决的态度、最有力的举措、最过硬的作风抓好行业领域、属地安全监管工作。采取更加有力的措施，着力从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题。同时，建议由县水务局牵头，各乡镇（街道）人民政府（办事处）配合，开展寻甸县六哨乡清水海输水管线恩甲倒虹吸管道内防腐施工项目“5·23”事故警示教育，并以重大事故隐患专项排查整治2023行动为契机，全面开展水利工程领域安全隐患排查检查，摸清底数、完善机制、闭环整改、集中攻坚，确保整改到位、隐患消除。