寻甸县中医医院医保待遇支付政策
一、职工医保
(一)门诊待遇支付政策
1、普通门诊:一级医院起付线30元,报销比例60%;二级医院起付线60元,报销比例55%;三级医院起付线90元,报销比例50%。
2、门诊慢性病:起付线300元,报销比例统一为 80%,单一病种最高支付限额2000元(精神病最高支付限额3000元),增加一个病种增加1000元,年度最高支付限额5000元,不与年度最高支付限额合并计算。
3、门诊特殊病:慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线,政策范围内报销比例90%;其他门诊特殊病起付线880元,与住院起付标准分别计算,享受住院报销比例,即一级医院91%,二级医院88%,三级医院85%,年支付限额与年度最高限额合并计算。
4、同时患有慢性、特殊病的:根据就诊诊断,分别按门诊特殊病、慢性病政策享受待遇。
5、门急诊抢救(含院前急诊抢救):按住院待遇报销,在120救护车上产生的费用,无起付线,按一级医疗机构住院待遇报销,急诊抢救后3日内在同一家医疗机构住院的,起付标准与住院起付标准合并,70岁以下,一级医院200元,二级医院550元,三级医院880元,70岁以上起付线减半,支付限额与年度支付限额合并计算。
(二)普通住院待遇支付政策
1、起付标准:一级及以下医疗机构每次200元,二级医疗机构每次550元,三级医疗机构880元。
2、支付比例:在职职工在一级、二级、三级医疗机构报销比例分别为91%、88%、85%;退休人员报销比例分别95%、92%、89%,大额医疗费用(12000以上)报销90%。
3、最高支付限额:基本医疗保险年度最高支付限额8万元,大额医疗费用补助年最高限额42万,叠加之后年最高限额50万元。
4、重大疾病:报销比例90%。
二、居民医保
(一)门诊待遇支付政策
1、门诊急诊抢救:按住院待遇报销,在120救护车上产生的费用,无起付线,按一级医疗机构住院待遇报销,急诊抢救后3日内在同一家医疗机构住院的,起付标准与住院起付标准合并,一级医院200元,二级医院550元,三级医院880元,统筹基金支付限额与年度支付限额合并计算。
2、门诊慢性病:不设起付线,报销比例20%,单一病种最高支付限额2000元(精神病最高支付限额3000元),增加一个病种增加1000元,年度最高支付限额5000元,不与年度最高支付限额合并计算。
3、门诊特殊病:慢性肾功能衰竭、重性精神病不设起付线,政策范围内报销比例90%,其他特殊病起付线1200元,报销比例70%。
(二)住院待遇支付政策
1、起付标准:一级及以下医疗机构每次200元,二级医疗机构每次550元,三级医疗机构880元。
2、支付比例:在一级、二级、三级医疗机构报销比例分别为85%、75%、60%。
3、最高支付限额:基本医疗保险年度最高支付限额6万元,大额医疗费用补助年最高限额11.58万,叠加之后年最高限额17.58万元。
4、重大疾病:重性精神病报销比例90%,其他重大疾病报销比例70%。
5、大病报消:一个自然年内,住院及门诊经医保支付后,个人自付累计超过1.2万以上的部分即纳入大病保险,支付比例:1.2—2万支付60%,2—4万支付70%,4—6万支付80
%,6—15万支付90%。
三、异地医保
(一)异地就医备案登记
1.省内异地就医备案。昆明市参保人在云南省内,无论长期居住人员或是临时外出就医人员,均无需办理备案手续。
2.跨省异地就医备案。昆明市参保人在省外异地长期居住人员和临时外出就医人员均需按经办规程相关要求办理备案手续。
3.异地急诊抢救人员视同已备案。
4.昆明市城镇职工临时外出就医至重庆市、贵州省全域及四川省本级、成都市、宜宾市、泸州市跨省异地就医的可以免备案。
(二)关于异地就医直接结算待遇支付
1.省内异地就医
省内异地就医直接结算的门诊、住院医疗费用,起付标准、支付比例、最高支付限额执行与昆明市本地就医相同待遇政策。
2.跨省异地就医
(1).跨省异地就医直接结算的门诊医疗费用,起付标准、支付比例、最高支付限额执行与昆明市本地就医相同待遇政策。
(2).跨省异地就医直接结算的住院医疗费用,按以下情况执行:
①职工医保异地长期居住人员起付标准、统筹基金支付比例、最高支付限额与昆明市本地就医相同;
②.职工医保临时外出就医人员、居民医保异地长期居住人员和临时外出就医人员,最高支付限额与昆明市本地就医相同,起付标准统一按三级医疗机构执行。在出院前完成备案手续的,统筹基金支付比例在三级医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点;在出院后补办备案手续的,降低10个百分点。
四、工伤保险
1、支付比例:100%支付。
2、工伤职工就医,须实名就医,出院时须提供工伤认定决定书及工伤保险参保个人编号才可提供办理,无工伤认定决定书的不予办理且不得进行医保结算只能自费。
五、大学生保险
(一)门诊待遇支付政策
1、普通门诊:无起付线,一年内最高额度700元,三级医院报销60%,一级、二级医院报销80%。
2、门诊慢性病:不设起付线,不区分医疗机构,报销比例统一为 80%,单一病种最高支付限额2000元,增加一个病种增加1000元,年度最高支付限额5000元。
3、门诊特殊病:起付线不区分医疗机构级别,统一为每年1200元,累计计算,其中,慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线,支付比例按住院医疗待遇执行,其中,慢性肾功能衰竭和重性精神病支付比例为90%。
(二)普通住院待遇支付政策
1、起付标准:一级及以下医疗机构每次100元,二级医疗机构每次300元,三级医疗机构600元。
2、支付比例:一级、二级、三级医疗机构报销比例分别为90%、80%、65%。慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付线,慢性肾功能衰竭和重性精神病支付比例统一为90%,封顶线为每年15万元
报销流程
1、符合医保报销范围内的普通住院患者出院直接刷卡按比例报销。
2、符合医保报销范围内的门诊就诊患者直接刷卡按比例报销。
3、符合工伤保险住院的患者出院后到医保科办理。
慢特病办理流程
确诊慢性病、特殊病的患者,持二级及以上定点医疗机构主治医师及以上资质医师开具的病情诊断证明原件、身份证正反面复印件到医保科填写慢性病申报表办理。