寻甸回族彝族自治县医疗保险中心

2023年部门整体支出绩效自评报告

项目名称：寻甸回族彝族自治县医疗保险中心整体支出

部门名称： 寻甸回族彝族自治县医疗保险中心

评价机构： 寻甸回族彝族自治县医疗保险中心

2024年5月

评价小组成员：

目录

一、部门概况

（一）单位职责

二、部门资金使用及管理情况

三、部门整体财政支出绩效情况

（一）事业支出占比情况

四、评价思路及过程

五、评价结论和绩效分析

六、主要经验做法

七、存在的问题

八、改进措施及建议

附件1 成本费用分析报告

附件2 部门职能分解及2023年工作完成情况表

附件3评价指标体系

附件4问卷调查报告

附件5工作底稿

附件6寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2023年收入支出决算表（单位：元）

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2023年度部门整体支出绩效评价报告

一、部门概况

（一）单位职责

1、负责实施医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准。

2、负责实施医疗保障资金监督管理办法，监督管理有关医疗保障资金。建立健全医疗保障资金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障资金支付方式改革。

3、组织实施医疗保障筹资和待遇政策。推进长期护理保险、生育保险制度等改革方案。

4、负责实施城乡统一的药品、医用耗材和医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

5、负责实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，贯彻执行价格信息监测和信息发布制度。

6、负责实施药品和医用耗材的招标采购政策，推进医疗保障药品、医用耗材招标采购平台建设。

7、负责实施定点医药机构协议和支付管理办法，贯彻执行医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。

8、负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。负责实施和完善异地就医管理和费用结算政策，贯彻执行医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域对外合作交流。

9、完成县委、县政府交办的其他任务。

10、职能转变。贯彻落实统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，贯彻落实覆盖全县城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、部门资金使用及管理情况

（一）本年度单位基本支出为768.69万元，其中工资福利支出633.95万元，商品和服务支出114.61万元，对个人和家庭的补助20.13万元。

（二）预算资金管理情况

我单位预算资金管理参照财政部颁布的《财政预算资金拨付管理暂行办法》实施。

工作应当按工作任务建立岗位责任制，明确各岗位职责权限。

1.会计岗位设置和人员配备，结合实际工作需要，可以一人一岗、一人多岗或一岗多人，但预算资金申请人员不兼管稽核、账务和档案管理工作。

2.会计人员的工作岗位应当有计划地进行轮换。因工作调动或其他原因离职，需通过离岗(离任)审计方能办理移交手续。

三、部门整体财政支出绩效情况

绩效评价结果：优，95分。

评价标准：项目支出绩效目标审核结果实行量化评分和和定性评级相结合，审核结果为“优”（90分以上，含90分）的，直接进入下一步预算安排流程；审核结果为“良”（80-89分，含80分）的，可与相关部门或单位进行协商，直接对其绩效目标进行完善后，进入下一步预算安排流程；审核结果为“中”（60-79分，含60分）的，由相关部门或单位对其绩效目标进行修改完善，按程序重新报送审核；审核结果为“差”（60分以下）的，不得进入下一步预算安排流程。

四、评价思路和过程

（一）评价思路：确认当年度部门整体支出的绩效目标→梳理部门内部管理制度及存量资源→分析确定当年度部门整体支出的评价重点→构建绩效评价指标体系。

（二）评价目的：通过收集部门（单位）基本情况、预算制定与明细、部门中长期规划目标及组织架构等信息，分析部门（单位）资源配置的合理性及中长期规划目标完成与履职情况，总结经验做法，找出预算绩效管理中的薄弱环节，提出改进建议，提高财政资金的使用效益。

（三）评价依据。

1.《中华人民共和国预算法》；2.《财政部关于印发〈财政支出绩效评价管理暂行办法〉的通知》（财预〔2011〕285号）；3.《昆明市人民政府办公厅关于全面推进预算绩效管理的实施意见》（昆政办〔2013〕72号）；4.《昆明市人民政府关于全面推进预算绩效管理改革的实施意见》（昆政发〔2016〕12号）；5.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发《寻甸回族彝族自治县本级部门预算绩效自评管理暂行办法》的通知》（寻财绩〔2018〕9号）；6.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发《寻甸回族彝族自治县县本级财政支出预算事前绩效评估管理暂行办法》的通知》（寻财〔2018〕30号）；7.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发寻甸回族彝族自治县县本级预算绩效跟踪管理暂行办法的通知》（寻财绩〔2019〕1号）；8.《寻甸回族彝族自治县项目支出绩效评价管理办法》（寻财绩〔2020〕9号）；9.寻甸回族彝族自治县医疗保险中心提供的基础资料；10.评价工作人员通过现场调查、核实等获得的资料等。

（四）评价对象及评价时段。

本次评价对象为寻甸回族彝族自治县医疗保险中心部门整体支出，评价时段为2023年1月1日至2023年12月31日。

五、评价结论和绩效分析

（一）评价结论。

1.评价结果。

2023年，寻甸回族彝族自治县医疗保险中心认真落实县委县政府决策部署，按照保进度、重质量、求实效的要求，全面推进各项重点工作，较好地完成了各项目标任务。根据《寻甸回族彝族自治县医疗保险中心部门整体支出绩效评价指标体系》评分，寻甸回族彝族自治县医疗保险中心得分95分，部门整体支出绩效为“优秀”。

六、主要经验做法

1.建立了较完善的政策体系，医疗保险政策涉及到各个不同层次的群体，有灵活就业人员，城乡居民（含特殊人群），城镇职工，离休干部。机关事业单位建立了公务员补充医疗补助政策。

2.监管组织健全，有专门对社保基金进行监管的财政，监察，审计等部门，定期对基金的使用情况进行审计。

3.对“两定”机构严格管理。，从准入到终止，建立了一套立体式的监管模式。

4.实行举报监督制度。鼓励社会各界积极参与医疗保险的管理与监督工作。

5.“两定”机构全部实现网络化管理。加大对信息化建设的投入，建立了完善的网络管理体系，加强监管力度。

七、存在的问题

一是因部门整体支出的预算资金安排和使用上仍有不可预见性，还需加强预算管理，科学编制预算。二是随着群众生活水平的提高，各项专项资金也都迫切要求加大投入，资金量少，医疗保障水平还应进一步高。三是医疗保险业务范围广、工作量大 、人手不够。四是工作经费短缺，许多工作没有专项工作经费。

八、改进措施及建议

建议：1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保人代表等组成的听证会制度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。

2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、使医改政策落到实处，群众得实惠。

3、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。

附件1

成本效益分析报告

一．经济性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心依据实有在编人员并参照上年度目标责任下达的目标任务和2023年度工作计划编制预算，确保预算编制合理。

（一）收入支出预算安排情况。

我单位本年度一般公共财政拨款预算数9726874.48元，支出预算数9726874.48元，上年度一般公共财政预算数9297674.56元，支出预算数9297674.56元。本年度较上年度预算收入支出增加429199.92元。原因主要为：本年度新增第三方参与医疗保障基金监管项目。

（二）收入支出预算执行情况。

我单位本年度一般公共财政拨款决算数9726874.48元，财政拨款支出决算数9726874.48元，上年度一般公共财政决算数9297674.56元，财政拨款支出决算数9297674.56元。本年度较上年度财政拨款决算收入支出增加429199.92元。原因主要为本年度新增第三方参与医疗保障基金监管项目。    

1.收入支出与预算对比分析。

（1）预决算收入支出差异情况：收入预决算差异率0，支出预决算差异率0.003%。

（2）差异原因分析。支出预决算差异原因为公用经费节约差。

2．收入支出结构分析。

（1）按收入结构分：财政拨款收入9726874.48元，占总收入99.38%，其他收入60908.78元，占总收入0.62%。

支出结构：按支出性质分：基本支出7686896.13，占总支出78.15%；按支出经济分类：工资福利支出6339492.00元，占总支出64.45%，商品服务支出1731066.93元，占17.6%，对个人和家庭的补助1765054.24元，占总支出17.95%。

（2）收入支出与上年度对比情况及原因分析。

本年度收入合计9787783.26元，支出合计9835613.17元。上年度收入合计9391595.72元，支出合计9586798.93元，收入较上年度增加原因我单位本年度新增第三方参与医疗保障基金监管项目。

3．支出按经济分类科目分析。

（1）“三公”经费支出情况：本年度三公经费支出合计14056.57元，上年度为12000元，较上年度增加原因为上年度未细化公务接待费。

（2）会议费支出情况：本年度我单位会议费支出0元，上年度会议费支出9656元，会议费较上年减少的主要原因是为本年会议减少。

（3）培训费支出情况：本年度我单位培训费支出0元，上年度培训费支出16071元，培训费较上年减少的主要原因是本年度培训减少。

4.财政拨款收入、支出分析。

2023年度财政拨款收入9726874.48元，财政拨款支出9726874.48元。其中项目支出2039978.35元，基本支出7686896.13元。

（三）年末结转和结余情况。

1．年末结余结转，基本支出结余结转6461.91元，项目支出结余结转0元。

2．消化结转和结余的对策。2024年度我单位将优先使用基本支出结余结转资金支付日常公用经费。

（四）与预算支出相关的其他指标分析。

我单位2023年度货币资金年末数为303190.22元，2022年度货币资金年末数为522476.65元。较上年度减少219286.43元，减少41.97%。减少原因主要为本年度归还保险公司保证金。2023年度我单位固定资产年末数是142349.23元，2022年度年末数为178581.50元，减少原因为计提折旧。

二.效率性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心工资由县财政按月直接支付，商品和服务支出、对个人和家庭的补助按预算进度执行，预算执行率100%。工作完成方面，今年以来，我局紧紧围绕二十大关于保障和改善民生的总体要求，以“转变医保发展方式，健全全民医保体系，提升全民医保质量”为主线，狠抓《云南省健康扶贫30条措施》的落实，完善了健康扶贫高位推动、分工协作、责任落实、精准识别、宣传动员五项机制。对建档立卡贫困人员看病就医建立“四重保障”，实现“九个确保”，强化医疗保险在健康扶贫工作的制度保障作用，迅速落实医保健康扶贫政策措施，为打赢脱贫攻坚战作出重要贡献，同时全面提高管理服务水平，推动了全县医疗保险工作持续发展。

三.效益性分析

2023年寻甸回族彝族自治县医疗保险中心围绕目标责任开展工作，完善措施，狠抓管理，确保各项任务得以顺利完成，并取得了一定的经济效益和社会效益。

（一）经济效益

始终坚持以全民参保和人人享有医疗保障为目标，多措并举，多部门联动，加强医疗保险政策宣传力度，完善参保服务工作，有效推动医疗保险参保扩面工作的全面落实。2023年，全县参加基本医疗保险528674人（其中：城乡居民500585人、城镇职工28089人），完成“当好排头兵”大竞赛活动任务目标52.31万人的101.05%。

（二）社会效益

1、2023年累计实施医疗救助10.84万人次，救助资金支出4293.87万元；结算拨付定点医药机构医保费用34339.14万元；办理手工个人结算2675人次，报销医保费用959.66万元；办理离休干部结算149人次，报销医保费用78.6万元，清退医保个人账户36人次，涉及金额27.64万元；办理门诊慢特病登记备案18648例，居民两病门诊用药登记526例；办理团体补充医疗保险理赔3892人次，理赔金额523.57万元；336人次享受职工生育保险待遇，生育费用及津贴合计支出605.62万元。进一步落实提高高血压、糖尿病“两病门诊”待遇，增强城乡居民医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，截至2023年12月，1250人次享受待遇，基本医疗保险基金支出29.62万元。

2、医保基金监管工作力度进一步加大

一是加大宣传力度，营造良好氛围。2023年4月份，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，分管副县长、县直相关部门分管领导、各乡镇（街道）分管领导、定点医药机构代表共计300余人参加活动，集中宣传活动取得了预期成效，在全县范围内掀起了“打击欺诈骗保行为，维护基金安全”的热潮。二是强化数据分析，加强日常监管。加强医保业务大数据的分析利用，对医疗机构和医务人员的医疗服务行为和参保群众的就医购药行为进行全面分析、重点查处、靶向监控，对全县52家定点医疗机构和213家定点零售药店进行了全面现场核查，实现定点医药机构检查100%全覆盖，处理定点医疗机构61家次，追回违规金额128.77万元；办结举报投诉问题12件，办结率100%。核查参保人违规2人，追回违规金额14770.41元。核查并追回29名参保人死亡后由家属带其医保卡购药发生的基本统筹费用共计15634.12元。核查并追回“超量开药”3名参保人违规金额71283.04元。

3、改革创新工作取得新突破

一是深化支付方式改革，在全县33家医疗机构，开展疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作，建立了以DRG付费为主、包干付费、项目付费、单病种付费等复合式付费制度。二是牵头制定《寻甸县县域内城乡居民医疗保险资金打包付费工作实施方案（试行）》，已经县政府常务会议和县委常委会会议研究同意并印发，自2023年1月1日在全县范围内实施。三是全力推进昆明市长期护理保险制度试点工作，2023年受理申报97人次，完成评定82人，达到重度失能人员61人，评定通过率74%。四是参加药品9次，耗材集中采购13个批次，完成应采购量两个批次，上报协议采购量22个批次。

4.扎实推进巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作。

一是多形式、多渠道宣传城乡居民基本医疗保险参保政策，积极对接乡村振兴、税务、民政、残联等部门和16个乡镇（街道）交换信息数据，建立数据对比工作机制，确保建档立卡脱贫人口等特殊人群100%参加基本医保、大病保险。二是严格落实脱贫人口医疗保障待遇，按照省市脱贫人口医保费用报销政策，及时足额报销医疗费用，医保倾斜政策待遇100%落实到位。三是切实做好“挂包帮”“转走访”工作。按照“两不误”的要求，在工作人手极度紧缺的情况下，派出驻村队员1名，全局干部职工31名结对帮扶甸沙乡兴隆村脱贫户177户，力所能及的帮助解决村民脱贫巩固、乡村振兴工作中存在的问题。

5.经办服务水平大力提升

一是按照中央“六个一律取消”要求，持续开展“减证便民”工作，精简办理异地备案、医疗救助等事项所需的证明材料和手续，参保人通过微信公众号、微信小程序、APP等途径进行备案，尽量实现了备案“零跑腿”“零距离”，给参保群众提供便捷医保服务。二是积极开展医保电子凭证推广应用工作，不断扩大支持医保电子凭证应用的定点医院和定点药店数量，为医保参保人提供优质便捷的医保公共服务。截至目前，我县医保电子凭证激活482169人，激活率92.23%，排名全市第三。三是创新经办服务模式，积极推进“一网通办”“一部手机办事通”等改革重点工作。健全完善医保公共服务网络体系和网上服务平台，依托微信公众号平台拓宽办事咨询渠道，异地就医、医保查询、医保缴费等热点事项，参保人员动动手指即可实现“指尖办”。

四.可持续性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心作为县政府工作部门，负责贯彻执行国家、省、市医疗保险政策，经办城镇职工医保、城乡居民医保、城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障等业务和事务。负责组织实施医疗保险参保登记、缴费核定等基金筹集和医疗保险个人权益记录管理工作。负责城镇职工医保、居民医保和城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障医疗待遇的审核与支付工作。负责建立并严格执行医疗保险基金财务、会计制度和统计报表制度，承担医疗保险基金、医疗补助（保障）资金的财务、会计工作，编制汇总会计报表和统计报表。负责城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险业务经办与服务工作。负责异地联网就医医疗费用的审核、结算等经办管理工作。负责定点医疗机构、定点零售药店的管理服务工作。负责组织实施医疗保险稽核和社会保障卡卡务工作。负责医疗保险业务档案资料管理工作和政策宣传、业务培训工作。负责对生育保险和职工基本医疗保险合并实施后的经办管理，配合相关部门与医疗(药)机构开展药品与医用耗材协商谈判职责。我部门承担医疗保险各项相关职能业务范围广，工作任务重，因此，基本支出得以保障，有助于调动人员积极性，保障寻甸回族彝族自治县医疗保险中心日常工作得以顺利开展；项目支出得以保障，有助于完成特定的行政工作任务或事业发展目标，有助于各项政策得到进一步实施，将进一步有效促进社会持续和谐发展。

附件2

部门职能分解及2023年度工作完成情况

  在县委、县政府的领导下，在市医疗保障局的精心指导下，在各级各部门的关心支持下，寻甸县医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，以构建更加惠民、更加公平、更加精准、更可持续的医疗保障体系为总目标，抓改革、惠民生、强基础、优作风，着力打造为民医保、智慧医保、廉洁医保，切实增强了全体参保人员安全感、获得感和幸福感，较好地完成了各项目标任务，现将工作情况报告如下：

1. 确保“建档立卡贫困人口”和“特殊人群”不错不漏，100%参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。

截至11月30日，我县普通脱贫户（建档立卡已脱贫人员）128661人，100%参保；脱贫不稳定户3393人，100%参保；边缘易致贫户2666人，100%参保；突发严重困难户788人，100%参保；最低生活保障对象12045人，100%参保，特困供养（五保户）1515人，100%参保，实现建档立卡贫困户、监测对象、低保、五保基本医疗保险和大病医疗保险全覆盖。经县税务局核对认定，民政、乡村振兴、卫生健康、残联等部门管理的特殊人群已100%参保，实现特殊人群基本医疗保险和大病保险全覆盖。

2. 持续推进公务员团体补充医疗保险工作。

办理团体补充医疗保险理赔3892人次，理赔金额523.57万元。

3. 做好“特殊慢性病”“特殊疾病”申报工作。

办理门诊慢特病登记备案18648例，居民两病门诊用药登记526例。

4. 做好职工生育保险待遇结算工作。

2023年，城镇职工生育保险对公生育报账262人次，生育费用及津贴合计报销金额585.36万元；对个人生育报账75人次，报销金额20.26万元；支付定点医疗机构一站式结算41家次，结算金额75.28万元。。

5. 落实离休干部医疗保障政策。

2023年，结算离休干部个人手工结算47人次，医疗费用33.71万元；结算拨付定点医疗机构离休医疗费用19家次，医疗费用44.90万元。

6. 做好定点医药机构协议管理申报工作。

2023年一至三季度新申请医保协议管理的医药机构初评14家（评估类新增2家、核准2家，零售药店10家），全部通过市级专家评审会开通医保支付系统。完成第四季度新申请医保协议管理的医药机构申请资料初评4家（零售药店4家），等待现场核查等后续评审工作。

7. 加强医疗保障基金监管工作，依法开展医疗保障基金监督检查。

2023年，对全县52家定点医疗机构和213家定点零售药店进行了全面现场核查，实现定点医药机构检查100%全覆盖，处理定点医疗机构61家次，追回违规金额128.77万元；办结举报投诉问题12件，办结率100%。核查参保人违规2人，追回违规金额14770.41元。核查并追回29名参保人死亡后由家属带其医保卡购药发生的基本统筹费用共计15634.12元。核查并追回“超量开药”3名参保人违规金额71283.04元。

8. 稳步推进寻甸县医疗保险DRG付费国家试点工作，夯实基础工作，提升病案填报和数据上传质量。

2023年，寻甸县33家定点医疗机构全部纳入DRG付费，结算拨付寻甸县DRG付费医疗机构共8575.64万元（其中城乡居民6312.28万元，城镇职工2263.36万元）。组织开展DRG政策培训4次，参与培训人员达500余人次。加强医保结算清单质控，督促定点医药机构按时上传医保结算清单，组织医疗机构开展医保结算清单质控互检互查，全面提升清单及病案的管理水平。

9. 落实推进紧密型县域医共体建设工作部署，同步开展医保资金打包付费改革，严格做好监督考核工作。

牵头制定《寻甸县县域内城乡居民医疗保险资金打包付费实施方案》，报县委、县政府及昆明市医保局审批通过并正式印发，着力推动实施打包付费工作。2023年，县域内医共体医疗机构和非医共体医药机构统一纳入的城乡居民人头打包付费试点；2023年寻甸县县域内医共体人头打包付费总额预算指标526593858.80元；2023年年度内，以手工预付的方式向医共体预付医保资金11612.16万元（其中两项统筹10394.61万元，医疗救助及个人账户1217.55万元）；结合系统开发进度情况，切实做好后续医共体打包付费结算清算及年度考核等工作。

10. 全力推进长期护理保险试点工作

寻甸县长期护理保险由泰康养老云南分公司承办，与寻甸县医保局服务窗口合署办公。2023年，长期护理保险业务窗口受理咨询118人次，电话15人次；长护险申请受理人数95人，评定人数74人，达到重度失能人员53人，评定通过率71%，已公示53人，送达结论53人。通过到乡政府现场宣传、在公园广场发放宣传册以及寻甸医保微信公众号网络宣传等途径，广泛开展长护险政策宣传，切实提高群众对昆明市长护险的知晓度。

11. 城乡生活垃圾分类工作。

一是加强组织领导，明确主体责任，制定生活垃圾分类工作的具体实施方案，明确管理人员和工作要求，结合实际设置管理员、督导员、宣传员等岗位，组建义工、志愿者队伍；二是定期开展专项检查和督查；三是因地制宜地配齐、配足生活垃圾分类收集容器与暂存空间，张贴分类标识，建立回收登记、巡查记录台账，记录生活垃圾数量、去向。四是加强部门间沟通协调，在生活垃圾分类、投放、收运、处置等环节结合实际做好细化衔接工作，确保满足生活垃圾分类、收集、运输、处理相关要求。

附件3

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2023年部门整体支出绩效评价指标体系

附件4

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2023年部门整体支出绩效评价调查问卷（受益人群）

发放问卷:20份 收回问卷：20份 有效问卷：20份

附件5

工作底稿

2023年收入支出决算表

附件： 寻甸医保中心2023年部门整体支出绩效目标表