寻甸回族彝族自治县医疗保险中心

2024年部门整体支出绩效自评报告

项目名称：寻甸回族彝族自治县医疗保险中心整体支出

部门名称： 寻甸回族彝族自治县医疗保险中心

评价机构： 寻甸回族彝族自治县医疗保险中心

2025年5月

目录

一、部门概况

（一）单位职责

二、部门资金使用及管理情况

三、部门整体财政支出绩效情况

（一）事业支出占比情况

四、评价思路及过程

五、评价结论和绩效分析

六、主要经验做法

七、存在的问题

八、改进措施及建议

附件1 成本费用分析报告

附件2 部门职能分解及2024年工作完成情况表

附件3评价指标体系

附件4问卷调查报告

附件5工作底稿

附件6寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2024年收入支出决算表（单位：元）

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2024年度部门整体支出绩效评价报告

一、部门概况

（一）单位职责

1、负责实施医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准。

2、负责实施医疗保障资金监督管理办法，监督管理有关医疗保障资金。建立健全医疗保障资金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障资金支付方式改革。

3、组织实施医疗保障筹资和待遇政策。推进长期护理保险、生育保险制度等改革方案。

4、负责实施城乡统一的药品、医用耗材和医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

5、负责实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，贯彻执行价格信息监测和信息发布制度。

6、负责实施药品和医用耗材的招标采购政策，推进医疗保障药品、医用耗材招标采购平台建设。

7、负责实施定点医药机构协议和支付管理办法，贯彻执行医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。

8、负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。负责实施和完善异地就医管理和费用结算政策，贯彻执行医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域对外合作交流。

9、完成县委、县政府交办的其他任务。

10、职能转变。贯彻落实统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，贯彻落实覆盖全县城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、部门资金使用及管理情况

（一）本年度单位基本支出为642.71万元，其中工资福利支出576.27万元，商品和服务支出66.2万元，对个人和家庭的补助0.24万元。

（二）预算资金管理情况

我单位预算资金管理参照财政部颁布的《财政预算资金拨付管理暂行办法》实施。

工作应当按工作任务建立岗位责任制，明确各岗位职责权限。

1.会计岗位设置和人员配备，结合实际工作需要，可以一人一岗、一人多岗或一岗多人，但预算资金申请人员不兼管稽核、账务和档案管理工作。

2.会计人员的工作岗位应当有计划地进行轮换。因工作调动或其他原因离职，需通过离岗(离任)审计方能办理移交手续。

三、部门整体财政支出绩效情况

绩效评价结果：优，95分。

评价标准：项目支出绩效目标审核结果实行量化评分和和定性评级相结合，审核结果为“优”（90分以上，含90分）的，直接进入下一步预算安排流程；审核结果为“良”（80-89分，含80分）的，可与相关部门或单位进行协商，直接对其绩效目标进行完善后，进入下一步预算安排流程；审核结果为“中”（60-79分，含60分）的，由相关部门或单位对其绩效目标进行修改完善，按程序重新报送审核；审核结果为“差”（60分以下）的，不得进入下一步预算安排流程。

四、评价思路和过程

（一）评价思路：确认当年度部门整体支出的绩效目标→梳理部门内部管理制度及存量资源→分析确定当年度部门整体支出的评价重点→构建绩效评价指标体系。

（二）评价目的：通过收集部门（单位）基本情况、预算制定与明细、部门中长期规划目标及组织架构等信息，分析部门（单位）资源配置的合理性及中长期规划目标完成与履职情况，总结经验做法，找出预算绩效管理中的薄弱环节，提出改进建议，提高财政资金的使用效益。

（三）评价依据。

1.《中华人民共和国预算法》；2.《财政部关于印发〈财政支出绩效评价管理暂行办法〉的通知》（财预〔2011〕285号）；3.《昆明市人民政府办公厅关于全面推进预算绩效管理的实施意见》（昆政办〔2013〕72号）；4.《昆明市人民政府关于全面推进预算绩效管理改革的实施意见》（昆政发〔2016〕12号）；5.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发《寻甸回族彝族自治县本级部门预算绩效自评管理暂行办法》的通知》（寻财绩〔2018〕9号）；6.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发《寻甸回族彝族自治县县本级财政支出预算事前绩效评估管理暂行办法》的通知》（寻财〔2018〕30号）；7.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发寻甸回族彝族自治县县本级预算绩效跟踪管理暂行办法的通知》（寻财绩〔2019〕1号）；8.《寻甸回族彝族自治县项目支出绩效评价管理办法》（寻财绩〔2020〕9号）；9.寻甸回族彝族自治县医疗保险中心提供的基础资料；10.评价工作人员通过现场调查、核实等获得的资料等。

（四）评价对象及评价时段。

本次评价对象为寻甸回族彝族自治县医疗保险中心部门整体支出，评价时段为2024年1月1日至2024年12月31日。

五、评价结论和绩效分析

（一）评价结论。

1.评价结果。

2024年，寻甸回族彝族自治县医疗保险中心认真落实县委县政府决策部署，按照保进度、重质量、求实效的要求，全面推进各项重点工作，较好地完成了各项目标任务。根据《寻甸回族彝族自治县医疗保险中心部门整体支出绩效评价指标体系》评分，寻甸回族彝族自治县医疗保险中心得分95分，部门整体支出绩效为“优秀”。

六、主要经验做法

1.建立了较完善的政策体系，医疗保险政策涉及到各个不同层次的群体，有灵活就业人员，城乡居民（含特殊人群），城镇职工，离休干部。机关事业单位建立了公务员补充医疗补助政策。

2.监管组织健全，有专门对社保基金进行监管的财政，监察，审计等部门，定期对基金的使用情况进行审计。

3.对“两定”机构严格管理。，从准入到终止，建立了一套立体式的监管模式。

4.实行举报监督制度。鼓励社会各界积极参与医疗保险的管理与监督工作。

5.“两定”机构全部实现网络化管理。加大对信息化建设的投入，建立了完善的网络管理体系，加强监管力度。

七、存在的问题

一是因部门整体支出的预算资金安排和使用上仍有不可预见性，还需加强预算管理，科学编制预算。二是随着群众生活水平的提高，各项专项资金也都迫切要求加大投入，资金量少，医疗保障水平还应进一步高。三是医疗保险业务范围广、工作量大 、人手不够。四是工作经费短缺，许多工作没有专项工作经费。

八、改进措施及建议

建议：1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保人代表等组成的听证会制度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。

2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、使医改政策落到实处，群众得实惠。

3、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。

附件1

成本效益分析报告

一．经济性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心依据实有在编人员并参照上年度目标责任下达的目标任务和2024年度工作计划编制预算，确保预算编制合理。

（一）收入支出预算安排情况。

我单位本年度一般公共财政拨款预算数7859751.51元，支出预算数7859751.51元，上年度一般公共财政预算数9726874.48元，支出预算数9726874.48元。本年度较上年度预算收入支出减少1867122.97元。原因主要为：原因主要为：一是本年度离休干部人数减少，医疗费降低；二是本年度下达中央医疗服务与保障能力提升补助资金减少，三是本年度由于财政资金紧张，第三方参与医疗保障基金监管项目部分资金结转至下一年支付。

（二）收入支出预算执行情况。

我单位本年度一般公共财政拨款决算数7859751.51元，财政拨款支出决算数7859751.51元，上年度一般公共财政决算数9726874.48元，财政拨款支出决算数9726874.48元。本年度较上年度财政拨款决算收入支出减少1867122.97元。原因主要为：一是本年度离休干部人数减少，医疗费降低；二是本年度下达中央医疗服务与保障能力提升补助资金减少，三是本年度由于财政资金紧张，第三方参与医疗保障基金监管项目部分资金结转至下一年支付。  

1.收入支出与预算对比分析。

（1）预决算收入支出差异情况：收入预决算差异率0，支出预决算差异率0%。

（2）差异原因分析。本年度预决算收入支出无差异。

2．收入支出结构分析。

（1）按收入结构分：财政拨款收入7859751.51元，占总收入100%。

支出结构：按支出性质分：基本支出6427075.45元，占总支出81.77%；按支出经济分类：工资福利支出5762638.14元，占总支出73.32%，商品服务支出995201.31元，占12.66%，对个人和家庭的补助1101912.06元，占总支出14.02%。

（2）收入支出与上年度对比情况及原因分析。

本年度收入合计7859751.51元，支出合计7859751.51元。上年度收入合计9835613.17元，支出合计9835613.17元，收入较上年度减少原因：一是本年度离休干部人数减少，医疗费降低；二是本年度下达中央医疗服务与保障能力提升补助资金减少，三是本年度由于财政资金紧张，第三方参与医疗保障基金监管项目部分资金结转至下一年支付。

3．支出按经济分类科目分析。

（1）“三公”经费支出情况：本年度“三公”经费支出合计11711.06元，上年度为14056.57元，较上年度减少原因为本年度公务接待减少。

（2）会议费支出情况：本年度我单位会议费支出2754元，上年度会议费支出0元，会议费较上年增加的主要原因是为本年会议增加。

（3）培训费支出情况：本年度我单位培训费支出5810元，上年度培训费支出0元，培训费较上年增加的主要原因是本年度培训增加。

（4）差旅费支出情况：本年度我单位差旅费支出8820元，上年度差旅费支出8698元，差旅费较上年减少原因为本年度外出培训减少。

4.财政拨款收入、支出分析。

2024年度财政拨款收入7859751.51元，财政拨款支出7859751.51元。其中项目支出1432676.06元，基本支出6427075.45元。

（三）年末结转和结余情况。

1．年末结余结转，基本支出结余结转6461.91元，项目支出结余结转0元。

2．消化结转和结余的对策。2025年度我单位将优先使用基本支出结余结转资金支付日常公用经费。

（四）与预算支出相关的其他指标分析。

我单位2024年度货币资金年末数为314679.3元，2023年度货币资金年末数为303190.22元，较上年度增加11489.08元，增加3.79%。增加原因主要为本年度保险公司保证金增加。2024年度我单位固定资产年末数是126824.19元，2023年度年末数为142349.23元，减少原因为计提折旧。

二.效率性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心工资由县财政按月直接支付，商品和服务支出、对个人和家庭的补助按预算进度执行，预算执行率100%。工作完成方面，今年以来，我局紧紧围绕二十大关于保障和改善民生的总体要求，以“转变医保发展方式，健全全民医保体系，提升全民医保质量”为主线，狠抓《云南省健康扶贫30条措施》的落实，完善了健康扶贫高位推动、分工协作、责任落实、精准识别、宣传动员五项机制。对建档立卡贫困人员看病就医建立“四重保障”，实现“九个确保”，强化医疗保险在健康扶贫工作的制度保障作用，迅速落实医保健康扶贫政策措施，为打赢脱贫攻坚战作出重要贡献，同时全面提高管理服务水平，推动了全县医疗保险工作持续发展。

三.效益性分析

2024年寻甸回族彝族自治县医疗保险中心围绕目标责任开展工作，完善措施，狠抓管理，确保各项任务得以顺利完成，并取得了一定的经济效益和社会效益。

（一）经济效益

始终坚持以全民参保和人人享有医疗保障为目标，多措并举，多部门联动，加强医疗保险政策宣传力度，完善参保服务工作，有效推动医疗保险参保扩面工作的全面落实。2024年，全县城乡居民基本医疗保险参保人数为495144人，职工基本医疗保险参保人数为28650人，共计523794人。

（二）社会效益

1、结算拨付定点医药机构医保统筹基金42541.32万元；办理异地就医备案1716人次，医疗机构异地就医直接结算资金683.73万元；办理个人零星报销1790人次，报销医保基金661.93万元。办理离休干部结算25人次，报销医保基金17万元，两定机构离休医疗保障结算36.30万元；清退医保个人账户32人次，涉及金额24.98万元；办理门诊慢特病登记备案1.81万例，居民两病门诊用药登记389例；办理团体补充医疗保险报账656人次，理赔金额91.95万元；办理城镇职工生育保险报账418人次，生育费用及津贴合计报销金额765.07万元。持续巩固城乡医疗救助保障水平，2024年医疗救助12.44万人次，医疗救助资金支出4585.93万元。2024年长期护理保险申请人数91人，评定人数69人，评定通过57人，评定通过率83%。

2、医保基金监管工作力度进一步加大

完成定点医药机构全覆盖检查，协议处理43家次定点医药机构，追回违规金额672587.63元，约谈16家药店、1家医院，解除医保协议1家药店，正在核实处理17家医院及部分药店。开展定点医药机构关于医保基金使用问题自查自纠工作3次，共发现44家医疗机构存在违规问题（医院33家、5家药店、6家诊所），追回违规费用861292.99元；围绕国家、市级下发需要核查的问题线索开展专项检查，共按照协议处理26家医院，追回违规金额5000余元；核查巡查组移交线索1条，核查并追回金额42866.86元，核查市级审计移交核查处理2家医药机构，追回违规金额146435.28元。

3、改革创新工作取得新突破

签订2024到2025年全县51家医疗机构和222家药店的服务协议，按照省、市级要求，督促医、药机构上传国家医保信息编码系统2024年到2025年的服务协议。督促、指导新开通的药店、医疗机构申请医疗机构、药店编码，上传服务协议14家。在国家、省、市级的领导下开展了药品的集中采购5次，药品的报量6次，耗材的集中采购6次，耗材的报量12次。

4.经办服务水平大力提升

引导党员争当服务群众“排头兵”，实行“一窗通办”惠民生。延伸异地就医线下服务，创建“3+16+175”模式，即3家县级公立定点医疗机构、16家乡镇（街道）卫生院、175个乡村卫生室，实现“一站式结算”。目前，通过医保服务站（点）办理业务约30万人次。积极开展党员志愿服务，践行为民宗旨。组织医保党员干部到乡镇、社区、村庄、集市等人流量较大的场所开展志愿服务活动10余次，面对面的为群众现场宣讲医保惠民政策并答疑解惑。开展“医保政策大讲堂”、“医保政策赶大集”、乡村大喇叭宣传日等活动40余次，发放材料10万余份。

四.可持续性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心作为县政府工作部门，负责贯彻执行国家、省、市医疗保险政策，经办城镇职工医保、城乡居民医保、城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障等业务和事务。负责组织实施医疗保险参保登记、缴费核定等基金筹集和医疗保险个人权益记录管理工作。负责城镇职工医保、居民医保和城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障医疗待遇的审核与支付工作。负责建立并严格执行医疗保险基金财务、会计制度和统计报表制度，承担医疗保险基金、医疗补助（保障）资金的财务、会计工作，编制汇总会计报表和统计报表。负责城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险业务经办与服务工作。负责异地联网就医医疗费用的审核、结算等经办管理工作。负责定点医疗机构、定点零售药店的管理服务工作。负责组织实施医疗保险稽核和社会保障卡卡务工作。负责医疗保险业务档案资料管理工作和政策宣传、业务培训工作。负责对生育保险和职工基本医疗保险合并实施后的经办管理，配合相关部门与医疗(药)机构开展药品与医用耗材协商谈判职责。我部门承担医疗保险各项相关职能业务范围广，工作任务重，因此，基本支出得以保障，有助于调动人员积极性，保障寻甸回族彝族自治县医疗保险中心日常工作得以顺利开展；项目支出得以保障，有助于完成特定的行政工作任务或事业发展目标，有助于各项政策得到进一步实施，将进一步有效促进社会持续和谐发展。

附件2

部门职能分解及2024年度工作完成情况

  在县委、县政府的领导下，在市医疗保障局的精心指导下，在各级各部门的关心支持下，寻甸县医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，以构建更加惠民、更加公平、更加精准、更可持续的医疗保障体系为总目标，抓改革、惠民生、强基础、优作风，着力打造为民医保、智慧医保、廉洁医保，切实增强了全体参保人员安全感、获得感和幸福感，较好地完成了各项目标任务，现将工作情况报告如下：

1. 确保返贫致贫监测对象、医疗救助对象等困难人群参保率不低于99%

实行特困人员、低保对象、脱贫户、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等，下同）等困难人群，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。2024年，寻甸县城乡居民门诊大病保险基金支出1715.98万元，住院大病保险基金支出4236.47万元；城镇职工门诊大病保险基金支出302.42万元，住院大病保险基金支出428.84万元。围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略重点工作，健全完善防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制及医疗救助制度，定期筛查自付费用过高的参保人员，协同有关部门认定是否有因病致贫、返贫风险，对规范转诊的农村低收入人口、脱贫户住院经“三重制度”保障后，年度个人自付医保目录范围内医疗费用累计超过防止返贫致贫监测9500元的，在住院年度医疗救助限额内对超出部分按照70%的比例给予倾斜医疗救助。2024年，全县共有12.71万人次享受医疗救助待遇，医疗救助资金支出4584.02万元，其中住院救助4.28万人次，救助资金支出3719.07万元，门诊慢特病救助7.83万人次，救助资金支出679.73万元，其它门诊救助5986人次，救助资金支出185.22万元。

2. 城镇职工参加公务员团体补充医疗保险，符合待遇享受条件的申请件100%办理

截至2024年12月，城镇职工参加公务员团体补充医疗保险14709人，受理公务员团体补充医疗保险零星报销138人次，完成理赔支付26.02万元；年度内享受公务员团体补充医疗保险一站式结算7986人次1216.93万元。

3. 做好门诊“慢性病”“特殊病”登记管理工作，符合条件的申请件100%办结

2024年，共办理“门诊特殊病”“门诊慢性病”（简称：门诊慢特病）17213例，其中：中心经办机构办理877例，定点医药机构办理16288例，个人网上经办48例。门诊慢性病就诊14.73万人次，医保基金支出1319.06万元，门诊特殊病就诊8.74万人次，医保基金支出4493.17万元。

4. 符合享受城镇职工生育保险待遇的，申请办结率达100%

2024年，通过定点医疗机构一站式结算及零星报销等形式，寻甸县城镇职工享受生育医疗费待遇结算3802人次，医保基金支出950.07万元；计划生育手术医疗费待遇结算435人次，医保基金支出84.37万元；享受生育津贴291人次，津贴总额696.76万元。

5. 做好定点医药机构协议管理申报工作，受理率达100%

完成一至四季度新申请医保协议管理的医药机构初评19家（评估类新增2家、零售药店17家)，全部通过市级专家评审会开通医保支付系统。

6. 加强医疗保障基金监管工作，依法开展医疗保障基金监督检查,全覆盖检查100%

2024年，对全县51家定点医疗机构和226家定点零售药店进行了全面现场核查，实现定点医药机构检查100%全覆盖，处理定点医疗机构105家次，追回违规金额345.22万元。核查参保人违规15人，追回违规金额9.13万元。

7. 持续推进医保资金打包付费改革，严格做好监督考核工作，寻甸县32家定点医疗机构全部纳入DRG付费，夯实基础工作，提升病案填报和数据上传质量，结算清单上传率100%

2024年，根据《寻甸县县域内城乡居民医疗保险资金打包付费实施方案》，持续做好打包付费工作。县域内医共体医疗机构和非医共体医药机构统一纳入的城乡居民人头打包付费试点；2024年寻甸县县域内医共体人头打包付费总额预算指标549539509.80元；2024年年度内，以手工预付的方式向医共体预付医保资金10702.64万元(其中两项统筹9480.97万元，医疗救助及个人账户1221.67万元)；按时完成2023年度医共体打包付费结算清算及年度考核等工作。寻甸县32家定点医疗机构全部纳入DRG付费，结算拨付寻甸县DRG付费医疗机构共9242.60万元（其中城乡居民7173.40万元，城镇职工2069.20万元）。组织开展DRG政策培训3次，参与培训人员达330余人次。加强DRG日常审核，督促定点医药机构按时上传医保结算清单，全面提升清单及病案的管理水平。

附件3

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2024年部门整体支出绩效评价指标体系

附件4

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2024年部门整体支出绩效评价调查问卷（受益人群）

发放问卷:20份 收回问卷：20份 有效问卷：20份

附件5

工作底稿

2024年收入支出决算表

寻甸县医疗保险中心部门整体支出绩效目标表