目录

一、部门概况

（一）单位职责

二、部门资金使用及管理情况

三、部门整体财政支出绩效情况

（一）事业支出占比情况

四、评价思路及过程

五、评价结论和绩效分析

六、主要经验做法

七、存在的问题

八、改进措施及建议

附件1 成本费用分析报告

附件2 部门职能分解及2025年工作完成情况表

附件3评价指标体系

附件4问卷调查报告

附件5工作底稿

附件6寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2025年收入支出决算表（单位：元）

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2025年度部门整体支出绩效评价报告

一、部门概况

（一）单位职责

1、负责实施医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准。

2、负责实施医疗保障资金监督管理办法，监督管理有关医疗保障资金。建立健全医疗保障资金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障资金支付方式改革。

3、组织实施医疗保障筹资和待遇政策。推进长期护理保险、生育保险制度等改革方案。

4、负责实施城乡统一的药品、医用耗材和医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

5、负责实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，贯彻执行价格信息监测和信息发布制度。

6、负责实施药品和医用耗材的招标采购政策，推进医疗保障药品、医用耗材招标采购平台建设。

7、负责实施定点医药机构协议和支付管理办法，贯彻执行医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障、生育保险、医疗救助领域违法违规行为。

8、负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。负责实施和完善异地就医管理和费用结算政策，贯彻执行医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域对外合作交流。

9、完成县委、县政府交办的其他任务。

10、职能转变。贯彻落实统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，贯彻落实覆盖全县城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

二、部门资金使用及管理情况

（一）本年度单位基本支出为725.13万元，其中工资福利支出603.86万元，商品和服务支出77.28万元，对个人和家庭的补助43.99万元。

（二）预算资金管理情况

我单位预算资金管理参照财政部颁布的《财政预算资金拨付管理暂行办法》实施。

工作应当按工作任务建立岗位责任制，明确各岗位职责权限。

1.会计岗位设置和人员配备，结合实际工作需要，可以一人一岗、一人多岗或一岗多人，但预算资金申请人员不兼管稽核、账务和档案管理工作。

2.会计人员的工作岗位应当有计划地进行轮换。因工作调动或其他原因离职，需通过离岗(离任)审计方能办理移交手续。

三、部门整体财政支出绩效情况

绩效评价结果：优，95分。

评价标准：项目支出绩效目标审核结果实行量化评分和和定性评级相结合，审核结果为“优”（90分以上，含90分）的，直接进入下一步预算安排流程；审核结果为“良”（80-89分，含80分）的，可与相关部门或单位进行协商，直接对其绩效目标进行完善后，进入下一步预算安排流程；审核结果为“中”（60-79分，含60分）的，由相关部门或单位对其绩效目标进行修改完善，按程序重新报送审核；审核结果为“差”（60分以下）的，不得进入下一步预算安排流程。

四、评价思路和过程

（一）评价思路：确认当年度部门整体支出的绩效目标→梳理部门内部管理制度及存量资源→分析确定当年度部门整体支出的评价重点→构建绩效评价指标体系。

（二）评价目的：通过收集部门（单位）基本情况、预算制定与明细、部门中长期规划目标及组织架构等信息，分析部门（单位）资源配置的合理性及中长期规划目标完成与履职情况，总结经验做法，找出预算绩效管理中的薄弱环节，提出改进建议，提高财政资金的使用效益。

（三）评价依据。

1.《中华人民共和国预算法》；2.《财政部关于印发〈财政支出绩效评价管理暂行办法〉的通知》（财预〔2011〕285号）；3.《昆明市人民政府办公厅关于全面推进预算绩效管理的实施意见》（昆政办〔2013〕72号）；4.《昆明市人民政府关于全面推进预算绩效管理改革的实施意见》（昆政发〔2016〕12号）；5.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发《寻甸回族彝族自治县本级部门预算绩效自评管理暂行办法》的通知》（寻财绩〔2018〕9号）；6.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发《寻甸回族彝族自治县县本级财政支出预算事前绩效评估管理暂行办法》的通知》（寻财〔2018〕30号）；7.《寻甸回族彝族自治县财政局关于印发寻甸回族彝族自治县县本级预算绩效跟踪管理暂行办法的通知》（寻财绩〔2019〕1号）；8.《寻甸回族彝族自治县项目支出绩效评价管理办法》（寻财绩〔2020〕9号）；9.寻甸回族彝族自治县医疗保险中心提供的基础资料；10.评价工作人员通过现场调查、核实等获得的资料等。

（四）评价对象及评价时段。

本次评价对象为寻甸回族彝族自治县医疗保险中心部门整体支出，评价时段为2025年1月1日至2025年12月31日。

五、评价结论和绩效分析

（一）评价结论。

1.评价结果。

2025年，寻甸回族彝族自治县医疗保险中心认真落实县委县政府决策部署，按照保进度、重质量、求实效的要求，全面推进各项重点工作，较好地完成了各项目标任务。根据《寻甸回族彝族自治县医疗保险中心部门整体支出绩效评价指标体系》评分，寻甸回族彝族自治县医疗保险中心得分95分，部门整体支出绩效为“优秀”。

六、主要经验做法

1.建立了较完善的政策体系，医疗保险政策涉及到各个不同层次的群体，有灵活就业人员，城乡居民（含特殊人群），城镇职工，离休干部。机关事业单位建立了公务员补充医疗补助政策。

2.监管组织健全，有专门对社保基金进行监管的财政，监察，审计等部门，定期对基金的使用情况进行审计。

3.对“两定”机构严格管理。，从准入到终止，建立了一套立体式的监管模式。

4.实行举报监督制度。鼓励社会各界积极参与医疗保险的管理与监督工作。

5.“两定”机构全部实现网络化管理。加大对信息化建设的投入，建立了完善的网络管理体系，加强监管力度。

七、存在的问题

一是因部门整体支出的预算资金安排和使用上仍有不可预见性，还需加强预算管理，科学编制预算。二是随着群众生活水平的提高，各项专项资金也都迫切要求加大投入，资金量少，医疗保障水平还应进一步高。三是医疗保险业务范围广、工作量大 、人手不够。四是工作经费短缺，许多工作没有专项工作经费。

八、改进措施及建议

建议：1、建立由医保经办机构、医疗机构、参保单位、参保人代表等组成的听证会制度，使医保政策的制定与实施更加透明，更符合社会发展的实际和最广大人民群众的根本利益。

2、以有效降低参保对象个人承担费用、方便参保对象、使医改政策落到实处，群众得实惠。

3、切实加强基本医疗保险工作的宣传力度，努力做到应保尽保，变消极参保为积极参保，提高基本医疗保险的社会化程度。

附件1

成本效益分析报告

一．经济性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心依据实有在编人员并参照上年度目标责任下达的目标任务和2025年度工作计划编制预算，确保预算编制合理。

（一）收入支出预算安排情况。

我单位本年度一般公共财政拨款预算数9,225,377.44元，支出预算数9,225,377.44元，上年度一般公共财政预算数7859751.51元，支出预算数7859751.51元。本年度较上年度预算收入支出增加1365625.93元。原因主要为：第三方参与医疗保障基金监管项目资金增加。

（二）收入支出预算执行情况。

我单位本年度一般公共财政拨款决算数10651097.05元，财政拨款支出决算数10651097.05元，上年度一般公共财政决算数7859751.51元，财政拨款支出决算数7859751.51元。本年度较上年度财政拨款决算收入支出增加2791345.54元。原因主要为：一是本年度离休干部费增加；二是本年度城乡医疗救助县级补助资金增加，三是本年度第三方参与医疗保障基金监管项目增加。  

1.收入支出与预算对比分析。

（1）预决算收入支出差异情况：收入预决算差异率0，支出预决算差异率0%。

（2）差异原因分析。本年度预决算收入支出无差异。

2．收入支出结构分析。

（1）按收入结构分：财政拨款收入10651097.05元，占总收入99.99%；其他收入509.84元，占总收入的0.01%。

支出结构：按支出性质分：基本支出7251281.62元，占总支出68.08%；项目支出3399815.43，占总支出的31.92%按支出经济分类：工资福利支出6038631.47元，占总支出56.70%，商品服务支出1471767.04元，占13.82%，对个人和家庭的补助3140698.54元，占总支出29.48%。

（2）收入支出与上年度对比情况及原因分析

本年度收入合计10651606.89元，支出合计10651097.05元。上年度收入合计7859751.51元，支出合计7859751.51元，收入支出较上年度增加原因：一是本年度离休干部费增加；二是本年度城乡医疗救助县级补助资金增加，三是本年度第三方参与医疗保障基金监管项目增加。

3．支出按经济分类科目分析。

（1）“三公”经费支出情况：本年度三公经费支出合计8992.07元，上年度为11711.06元，较上年度减少原因为本年度下半年公务用车达到报废条件，正在走报废流程，相关费用减少。

（2）会议费支出情况：本年度我单位会议费支出1930元，上年度会议费支出2754元，会议费较上年减少的主要原因是为本年度严格控制会议费支出。

（3）培训费支出情况：本年度我单位培训费支出2375元，上年度培训费支出5810元，培训费较上年减少的主要原因是本年度培训减少。

（4）差旅费支出情况：本年度我单位差旅费支出44651.24元，上年度差旅费支出8820元，差旅费较上年增加原因为本年度外出检查、培训增多。

4.财政拨款收入、支出分析。

2025年度财政拨款收入10651097.05元，财政拨款支出10651097.05元。其中项目支出3399815.43元，基本支出7251281.62元。

（三）年末结转和结余情况。

1．年末结余结转，基本支出结余结转6971.75元，项目支出结余结转0元。

2．消化结转和结余的对策。2026年度我单位将优先使用基本支出结余结转资金支付日常公用经费。

（四）与预算支出相关的其他指标分析。

我单位2025年度货币资金年末数为284302.13元，2024年度货币资金年末数为314679.3元，较上年度减少26932.71元，增加8.65%。减少原因主要为本年度清水海水源保护区以前年度结余资金缴国库。2025年度我单位固定资产年末数是126824.19元，2024年度年末数为108020.9元，减少原因为计提折旧。

二.效率性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心工资由县财政按月直接支付，商品和服务支出、对个人和家庭的补助按预算进度执行，预算执行率100%。工作完成方面，今年以来，我局紧紧围绕党的二十大关于保障和改善民生的总体要求，以“转变医保发展方式，健全全民医保体系，提升全民医保质量”为主线，狠抓《云南省健康扶贫30条措施》的落实，完善了健康扶贫高位推动、分工协作、责任落实、精准识别、宣传动员五项机制。对建档立卡贫困人员看病就医建立“四重保障”，实现“九个确保”，强化医疗保险在健康扶贫工作的制度保障作用，迅速落实医保健康扶贫政策措施，为打赢脱贫攻坚战作出重要贡献，同时全面提高管理服务水平，推动了全县医疗保险工作持续发展。

三.效益性分析

2025年寻甸回族彝族自治县医疗保险中心围绕目标责任开展工作，完善措施，狠抓管理，确保各项任务得以顺利完成，并取得了一定的经济效益和社会效益。

（一）经济效益

始终坚持以全民参保和人人享有医疗保障为目标，多措并举，多部门联动，加强医疗保险政策宣传力度，完善参保服务工作，有效推动医疗保险参保扩面工作的全面落实。2025年，全县基本医疗保险参保52.49万人，完成目标任务的100.56%，其中，城乡居民基本医疗保险参保495348人，城镇职工基本医疗保险参保29595人。生育保险参保22357人。

（二）社会效益

1、2025年，城乡居民慢特病门诊就医23.22万人次，医保基金支出总额5624.40万元，城镇职工慢特病门诊就医5.107万人次，医保基金支出总额1761.74万元。大力推动异地就医直接结算，精简备案手续，全面推行异地就医备案承诺制，积极引导参保人通过国家医保服务平台、一部手机办事通、国家异地就医备案微信小程序、寻甸医保微信公众号等方式办理异地就医备案。2025年以来，异地就医备案共办理3942人次，结算拨付医疗机构异地就医费用503.74万元。

2、医保基金监管工作力度进一步加大

依托云南省智能监管平台，充分运用智能审核、智能监管等信息化手段，采取事前提醒、事中预警、事后申诉的方式，加强对“两定机构”的医疗服务行为监管，将基金监管关口前移，每月对“两定”医药机构实现智能审核全覆盖，对定点医疗机构病历进行抽查，2025年以来，通过审核抽审住院病历1.66万份，抽审门诊处方4.88万份，扣除不合理费用261.96万元，为守护基金安全提供一道智能拦截屏障。建立基金运行分析制度。加强基金运行分析，完善风险预警机制，围绕住院人次、住院费用总额、上传两项统筹、次均费用、平均住院天数等指标进行重点分析，及时开展基金风险预警，有效防范化解基金运行风险隐患，2025年共预警医疗机构15家50项检测指标。

3、改革创新工作取得新突破

一是深入推进DRG支付方式改革，提高医保基金使用效率。配合上级部门落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，稳步推进寻甸县DRG付费试点工作，年度内开展医疗机构DRG业务培训3批次，探索实施县域内城乡居民医保资金人头打包付费下的DRG支付模式。督促指导定点医疗机构做好DRG运行管理，全面提升医保结算清单及病案填报质量，确保住院医保结算清单上传率达100%。不断规范医疗机构医疗服务行为，优化医疗保险DRG付费医疗机构管理，定期开展DRG年度专项检查，2025年以来抽审住院病历1.25万份，抽审门诊处方3.55万份，扣除不合理费用185.70万元，进一步加强了DRG付费下的医保基金管理水平，提高医疗机构规范医保基金管理的意识。

二是落实国家和省市组织的药品集采工作。以集中带量采购工作为突破口，打好组合拳，提高药品耗材集中带量采购工作参与率、知晓率、精准率、完成率、使用率，推动药品耗材集采工作提质增效。围绕药品耗材集中带量采购工作，于2025年3月组织全县34家定点医疗机构和17家定点诊所开展政策业务培训2期。2025年以来，组织定点医疗机构参加药品集中采购报量16批次，执行9批次。耗材集中采购报量18批次，执行8批次。开展药品耗材集中采购政策培训4次，工作推进会2次，约谈定点医疗机构9家次，做到全程服务、全程跟踪、全程督导。积极落实医保基金预付制度和结余留用政策，缓解医疗机构资金压力，提高医疗机构参与集中带量采购的积极性，拨付药品耗材集中带量采购预付资金907442.53万元，拨付结余留用资金313077.85元。

四.可持续性分析

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心作为县政府工作部门，负责贯彻执行国家、省、市医疗保险政策，经办城镇职工医保、城乡居民医保、城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障等业务和事务。负责组织实施医疗保险参保登记、缴费核定等基金筹集和医疗保险个人权益记录管理工作。负责城镇职工医保、居民医保和城镇职工医保专项医疗补助、离休干部医疗保障医疗待遇的审核与支付工作。负责建立并严格执行医疗保险基金财务、会计制度和统计报表制度，承担医疗保险基金、医疗补助（保障）资金的财务、会计工作，编制汇总会计报表和统计报表。负责城镇职工重特病医疗统筹、城乡居民大病补充医疗保险业务经办与服务工作。负责异地联网就医医疗费用的审核、结算等经办管理工作。负责定点医疗机构、定点零售药店的管理服务工作。负责组织实施医疗保险稽核和社会保障卡卡务工作。负责医疗保险业务档案资料管理工作和政策宣传、业务培训工作。负责对生育保险和职工基本医疗保险合并实施后的经办管理，配合相关部门与医疗(药)机构开展药品与医用耗材协商谈判职责。我部门承担医疗保险各项相关职能业务范围广，工作任务重，因此，基本支出得以保障，有助于调动人员积极性，保障寻甸回族彝族自治县医疗保险中心日常工作得以顺利开展；项目支出得以保障，有助于完成特定的行政工作任务或事业发展目标，有助于各项政策得到进一步实施，将进一步有效促进社会持续和谐发展。

附件2

部门职能分解及2025年度工作完成情况

  寻甸县医保局于2019年3月20日正式挂牌成立，现有干部职工32人（转任职级干部3人），其中14人专业为医药类，占全体干部职工43.7%，50岁以上9人，占全体干部职工28%。

寻甸县医疗保障局核定机关行政编制5名，设局长1名，副局长2名，内设综合管理科、基金监管科2个职能科室，现有在职在编人员4名，其中：局长1名，副局长2名（其中1名副局长编制在参公事业单位），工作人员1名，转任职级干部1名。

下设寻甸县医疗保险中心，为参公管理事业单位（公益一类），核定参公管理事业编制33名，设主任1名（由医疗保障局1名副局长兼任），副主任3名，内设办公室、基金财务科、参保科、审核结算科、稽核科、医药机构服务和信息科6个科室。现有在职在编人员28名，其中：主任1名，副主任2名，参公人员22名，机关工勤人员1名，转任职级干部2名。2019年3月成立中共寻甸县医疗保障局党组，设党组成员3名，其中党组书记1名。2019年5月成立寻甸县医疗保障局党支部，现有正式党员21名、预备党员1名、入党积极分子1名。

二、2025年工作开展情况

（一）突出参保扩面，巩固拓展全民覆盖的“医保”体系

一是实施全民参保。扎实推进全民参保计划实施，不断提升参保缴费服务智能化和便捷化水平，深化医保线上“网上办”“掌上办”、线下“预约办”“延时办”等机制，提供“一站式”参保缴费服务，依托全国医疗保障信息平台，提取系统参保数据，精准扩大参保覆盖范围，圆满实现“应保尽保、全民参保”的工作目标。2025年，全县基本医疗保险参保52.49万人，完成目标任务的100.56%，其中，城乡居民基本医疗保险参保495348人，城镇职工基本医疗保险参保29595人。生育保险参保22357人。

二是抓实特殊人群参保。加强与税务局、民政局、残联、农业农村局、退役军人事务局等部门协作，建立信息共享机制，精准维护人员基础信息，适时开展数据比对分析，推送待征人员名册，精准锁定退役军人、建档立卡户、脱贫监测对象、低保户、五保户等特殊人群，做到底数清、数据准、进度明。搭建起县、乡两级主要领导参保工作调度平台，每周通报参保缴费进度，确保特殊人群100%参保缴费。2025年脱贫户128367人中90人未参保，参保率99.93%；脱贫不稳定户3058人中2人未参保，参保率99.93%；边缘易致贫户2602人中5人未参保，参保率99.81%；突发严重困难户2979人中16人未参保，参保率99.46%；最低生活保障对象15227人中4人未参保，参保率99.97%；特困供养人员1678人实现100%参保。各类重点群体参保率均稳定在99%以上。

三是聚焦“一老一小”参保。以“高效办成一件事”为抓手，落细落实职工医保退休“省心办”和“出生即参保”服务举措。职工医保退休业务网厅申请、后台一站式办结，实现“免跑腿”。将经办窗口前移到定点医疗机构，指导医院进行接口改造，在医院端即可通过“出生医学证明”完成新生儿参保、缴费，实现从出生到参保缴费全流程的一站式办理，将新生儿参保从“多头跑”变为“一站式”，报销从家庭“先垫付”变为“免垫付”，让新生儿“出生即参保、参保即享受”，2025年我县共5家医疗机构开通“出生即参保”服务，共办理新生儿“出生即参保”3056人。

（二）突出“三重”保障，筑牢公平普惠可持续的“医保屏障”

一是织牢基本医疗“标准线”。按“放管服”便民政策要求将门诊慢特病登记手续下放至定点医疗机构，提高便民服务水平。定期推送乡村振兴部门、卫健部门新识别新纳入的特殊人员信息，督促基层卫生医疗机构及时展开排查，对符合条件的参保人员及时办理门诊慢特病登记。2025年，城乡居民慢特病门诊就医23.22万人次，医保基金支出总额5624.40万元，城镇职工慢特病门诊就医5.107万人次，医保基金支出总额1761.74万元。大力推动异地就医直接结算，精简备案手续，全面推行异地就医备案承诺制，积极引导参保人通过国家医保服务平台、一部手机办事通、国家异地就医备案微信小程序、寻甸医保微信公众号等方式办理异地就医备案。2025年以来，异地就医备案共办理3942人次，结算拨付医疗机构异地就医费用503.74万元。

二是织牢大病保险“防守线”。实行特困人员、低保对象、脱贫户、易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户等，下同）等困难人群，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消年度最高支付限额。2025年，寻甸县城乡居民门诊大病保险基金支出2067.30万元，住院大病保险基金支出4165.60万元；城镇职工门诊大病保险基金支出296.49万元，住院大病保险基金支出372.55万元。

三是织牢医疗救助“托底线”。围绕巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略重点工作，健全完善防止因病返贫致贫动态监测和帮扶机制及医疗救助制度，定期筛查自付费用过高的参保人员，协同有关部门认定是否有因病致贫、返贫风险，对规范转诊的农村低收入人口、脱贫户住院经“三重制度”保障后，年度个人自付医保目录范围内医疗费用累计超过防止返贫致贫监测9500元的，在住院年度医疗救助限额内对超出部分按照70%的比例给予医疗救助倾斜。2025年，全县共有14.31万人次享受医疗救助待遇，医疗救助资金支出5279.67万元，其中住院救助4.32万人次，救助资金支出4165.87万元，门诊慢特病救助6.75万人次，救助资金支出784.42万元，其他门诊救助3.24万人次，救助资金支出329.37万元。

（三）突出多措并举，绷紧基金安全运行的“医保红线”

2025年寻甸医保局围绕基金管理突出问题专项整治工作进一步加大了医保基金审核、稽核力度，大力整治过度诊疗、过度检查、过度用药及其他各种违规违法使用医保基金行为，全力追回（处罚）被违规使用的医疗保障基金，切实维护了参保人权益，有力保障了全县医疗保障基金的安全有效。

一是强化智能监控，筑牢基金监管“前哨岗”。依托云南省智能监管平台，充分运用智能审核、智能监管等信息化手段，采取事前提醒、事中预警、事后申诉的方式，加强对“两定机构”的医疗服务行为监管，将基金监管关口前移，每月对“两定”医药机构实现智能审核全覆盖，对定点医疗机构病历进行抽查，2025年以来，通过审核抽审住院病历1.66万份，抽审门诊处方4.88万份，扣除不合理费用261.96万元，为守护基金安全提供一道智能拦截屏障。建立基金运行分析制度。加强基金运行分析，完善风险预警机制，围绕住院人次、住院费用总额、上传两项统筹、次均费用、平均住院天数等指标进行重点分析，及时开展基金风险预警，有效防范化解基金运行风险隐患，2025年共预警医疗机构15家50项检测指标。

二是强化部门联动，发挥基金监管“聚合力”。落实多部门联合检查机制。按照全县医保基金监管工作联席会议制度，强化部门协作，统筹协调工作，形成监管合力。强化监管力量。与第三方签订合作协议，参与医保基金监管工作，充分发挥第三方参与医保基金管理的专业化优势，进一步规范医疗服务行为，维护医保基金安全运行，2月27日上午，县医保局组织开展2024年度第三方参与医保基金监管服务质量考核会议。构建长效机制。根据《国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委、市场监管总局、国家中医药局、国家药监局关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作方案》《云南省医疗保障局、云南省高级人民法院、云南省人民检察院、云南省公安厅、云南省财政厅云南省卫生健康委员会、云南省市场监管局、云南省药品监督管理局、关于开展医保基金管理突出问题专项整治的工作方案（征求意见稿）》以及市级相关工作要求，结合寻甸实际，5月21日县医保局等7部门印发了关于《寻甸县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》的通知，印发《寻甸县医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治领导小组方案》。按照2024年与县卫健局联合出台的《寻甸县医疗机构检查检验结果互认实施方案（试行）》等制度文件，督促指导50家定点医疗机构、233家药店建立完善医保基金使用管理制度，进一步规范医保基金使用。

三是强化宣传教育，绷紧基金监管“思想弦”。加大政策宣传。通过微信公众号、医保工作群、抖音等平台，推送解读欺诈骗保相关知识，引导群众参与到基金监管工作中来；主动向社会公布12345政务服务热线、公布举报奖励办法，曝光欺诈骗保和违法违规典型案例，提升舆论监督、社会监督力度，共同守护百姓“救命钱”。强化业务培训。组织全县277家定点医药机构开展了《基金监管条例》法规业务培训3期，3月12日，在寻甸县2025年医疗保障工作会开局部署环节，面向全县定点医药机构负责人开展条例解读；4月24日，联合县卫健局在第三期“寻医高端讲坛” 暨医保政策专题培训班上，为300余名医务工作者进行系统性培训；4月25日，依托医保基金监管宣传月活动，与县第二人民医院联合开展基层宣讲，聚焦一线工作人员开展案例式教学。三场培训累计覆盖定点医药机构负责人、医务工作者等600余人次，实现“政策解读—业务培训—案例警示”闭环传导，通过培训加强医保经办机构人员的业务素质，通过素质提升、政策宣传堵塞经办机构违法违规漏洞，有效提升医药机构法治意识和合规经营能力，为专项整治工作营造了良好舆论氛围和工作基础。加强警示教育。建立警示教育、约谈提醒等事前监管模式，引导医药两定机构自觉遵规守法。专题组织定点医药机构负责人、医保工作负责人，通过集中观看医保基金警示教育视频、通报违法违规典型案件等方式开展警示教育2次，3月12日组织全县定点医疗机构负责人在县中医院开展基金监管警示教育；7月10日，组织召开医保基金管理突出问题专项整治集体约谈会议，对全县定点医疗机构、零售药店负责人进行集中约谈，进一步压实主体责任，筑牢基金安全防线。

四是推进专项管理，助力基金监管。为保障参保人合法权益，守护好参保人的救命钱，按照省市工作要求，积极推动规范医保药品外配处方管理工作。加强组织领导。成立以局主要领导担任工作组组长，分管副局长以及中心副主任担任副组长，相关科室为成员的工作组，明确工作目标、职责分工，确保工作平稳有序推进。强化业务培训。3月28日组织了专题业务培训，对全县36家“双通道”药店及33家医疗机构负责人、医保经办人员开展规范医保药品外配处方业务培训，详细讲解医保药品外配处方管理政策。强化政策宣传。利用“寻甸融媒”微信公众号、定点医药宣传栏以及电子显示屏等多渠道平台发布政策解读；在定点医疗机构、定点零售药店粘贴宣传海报500余份，宣传音频3余份，引导参保人员理解并配合支持外配处方管理政策。加强药品配备。积极开展药品配备，截至目前，全县19家公立医疗机构配备两病用药累计374种（糖尿病配备167种，高血压207种），建立了由县医共体总医院统筹采购或调配患者需求其他药品。积极推进方便门诊开通，截至目前，辖区内各级医疗机构开设方便门诊20家，其中县第一人民医院开设门慢病门诊日均诊疗人次已达约200人次。

（四）突出改革赋能，塑造多方共赢促发展的“医保愿景”

一是深入推进DRG支付方式改革，提高医保基金使用效率。配合上级部门落实《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，稳步推进寻甸县DRG付费试点工作，年度内开展医疗机构DRG业务培训3批次，探索实施县域内城乡居民医保资金人头打包付费下的DRG支付模式。督促指导定点医疗机构做好DRG运行管理，全面提升医保结算清单及病案填报质量，确保住院医保结算清单上传率达100%。不断规范医疗机构医疗服务行为，优化医疗保险DRG付费医疗机构管理，定期开展DRG年度专项检查，2025年以来抽审住院病历1.25万份，抽审门诊处方3.55万份，扣除不合理费用185.70万元，进一步加强了DRG付费下的医保基金管理水平，提高医疗机构规范医保基金管理的意识。

二是落实国家和省市组织的药品集采工作。以集中带量采购工作为突破口，打好组合拳，提高药品耗材集中带量采购工作参与率、知晓率、精准率、完成率、使用率，推动药品耗材集采工作提质增效。围绕药品耗材集中带量采购工作，于2025年3月组织全县34家定点医疗机构和17家定点诊所开展政策业务培训2期。2025年以来，组织定点医疗机构参加药品集中采购报量16批次，执行9批次。耗材集中采购报量18批次，执行8批次。开展药品耗材集中采购政策培训4次，工作推进会2次，约谈定点医疗机构9家次，做到全程服务、全程跟踪、全程督导。积极落实医保基金预付制度和结余留用政策，缓解医疗机构资金压力，提高医疗机构参与集中带量采购的积极性，拨付药品耗材集中带量采购预付资金907442.53万元，拨付结余留用资金313077.85元。

（五）突出优化服务，彰显高效便捷暖民心的“医保温度”

一是通堵点，业务延伸无死角。围绕医疗保障方面群众所需所盼所想，完善健全县乡村三级联动机制，大力推进经办服务事项下沉，创建“1+16+175+X”服务管理模式，建立起县医保局为中心、16个乡镇（街道）为枢纽、175个村（社区）为哨所、定点医药机构和金融机构为补充的一体化全覆盖的医保公共管理服务体系，将城乡居民参保登记、个人基础信息查询、异地就医备案查询、普通门诊选点等19项服务，延伸下沉至定点医药机构、金融机构和村（社区）代办点，切实打通医保为民服务的“最后一公里”。

二是破难点，网上办理零跑腿。秉持“让群众少跑腿，信息多跑路”的服务理念，大力推广“国家医保服务平台”“云南医保”小程序、“一部手机办事通”APP，促进参保登记、参保缴费、异地备案、个人账户共济绑定等医保服务事项“网上办”“掌上办”“指尖办”，成功破解参保群众办事“来回跑”的难题。今年以来，电话咨询办理6556余人次，窗口可办率达100%。

三是应热点，扩宽渠道保需求。2025年新开通定点零售药店11家，定点医疗机构2家，跨省异地就医定点医疗机构2家，跨省异地就医门诊购药药店11家，全县定点医疗机构、零售药店分别达到47家和231家，177家村卫生室正常开展普通门诊、门诊慢病服务，极大地满足了全县参保人的就医购药需求。

（六）突出宣传创新，唱响利民为民谋福祉的“医保声音”

成立“医保政策宣讲队”，以“流动窗口”的方式实现就近办上门办服务，变“人找服务”为“服务找人”，实现医保政策宣传全覆盖、无死角。发挥主流媒体效用，制作宣传短视频，利用寻甸融媒APP、微信公众号、抖音等互联网平台实时推送，以创新的方式将医保政策送到广大群众的“指尖”和“眼前”，实现医保政策“零距离”宣讲。采取多种形式提能力砺精兵，举办医保政策培训班，邀请市、县业务专家围绕城乡居民医疗保险政策、医保待遇及经办操作流程等方面进行细致解读，着力提升基层经办人员的业务素养，深化县、乡、村三级医保经办服务体系建设。2025年，举办业务培训30期余次，召开集中宣讲会6场次，入户走访特殊人群890人次，发放宣传手50000余份、宣传品4000余份，累计为1400余名群众进行答疑解惑，2025年与寻甸融媒体合作拍摄宣传短片2个，经朋友圈、自媒体平台转发推广，点击播放量高达12万次。

附件3

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2025年部门整体支出绩效评价指标体系

附件4

寻甸回族彝族自治县医疗保险中心2025年部门整体支出绩效评价调查问卷（受益人群）

发放问卷:20份 收回问卷：20份 有效问卷：20份

附件5

工作底稿

2025年收入支出决算表