关于《寻甸回族彝族自治县国家公务员医疗补助实施办法（试行）》的政策解读
一、背景依据
根据《中华人民共和国公务员法》、《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》（国办发〔2000〕37号）、《昆明市国家公务员医疗补助暂行办法》（昆政发〔2001〕17号）等相关文件精神，寻甸县人民政府于2007年印发《寻甸回族彝族自治县人民政府办公室关于印发寻甸回族彝族自治县国家公务员医疗补助暂行办法的通知》（寻政办发〔2007〕15号），按照文件要求，寻甸县公务员补充团体医疗保险工作于2007年启动。为了适应当前医保改革工作要求，满足参保人的期望，县人民政府在2007年印发的《寻甸回族彝族自治县人民政府办公室关于印发寻甸回族彝族自治县国家公务员医疗补助实施办法（试行）的通知》的基础上，修改完善并印发《寻甸回族彝族自治县人民政府办公室关于印发寻甸县公务员补充团体医疗保险工作实施方案的通知》（寻政办发〔2024〕2号）。
二、目标任务
建立科学有效的医疗保障体系，保证行政机关及事业单位人员健康保障需求和有效减轻医疗负担，从而保证行政机关及事业单位工作优质高效运行。加强对公务员医疗补助的精细化管理，进一步有效发挥商业保险专业化管理优势，提升公务员医疗补助资金管理的规范化和专业化水平，不断提高补助资金的使用效率，切实维护参保人的健康。
三、主要内容
（一）寻甸县公务员补充团体医疗保险的具体实施对象
1.列入公务员法实施范围的机关和参照公务员法管理单位的工作人员和退休人员。
2.财政全额拨款事业单位的工作人员和退休人员。
3.足额缴纳公务员医疗补助金的财政差额拨款事业单位工作人员和退休人员。
（二）保障范围
1.统筹年度内参保人发生符合昆明市城镇职工基本医疗保险管理规定及相关配套文件规定支付的药品、检查、治疗、手术及其他项目的费用（含门诊特殊病、急诊抢救等），需参保人个人先自付部分，按90%的比例给予补助。
2.统筹年度内参保人发生符合昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付线部分需要由参保人个人负担的医疗费用（含门诊特殊病、急诊抢救等），按90%的比例给予补助。
3.统筹年度内参保人发生符合昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，统筹基金起付标准（不含）以上、职工基本医疗保险年度最高支付限额（含）以下、需要由参保人个人负担的医疗费用（含门诊特殊病、急诊抢救等），按90%的比例给予补助。
4.统筹年度内参保人发生符合昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，职工基本医疗保险年度最高支付限额（不含）以上、职工大额医疗费用补助年度最高支付限额（含）以下、需要由参保人个人负担的医疗费用（含门诊特殊病、急诊抢救等），按90%的比例给予补助。
5.统筹年度内参保人发生符合昆明市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的、合理且必需的医疗费用，超过职工大额医疗费用补助年度最高支付限额、需要由参保人个人负担的医疗费用（含门诊特殊病、急诊抢救等），按97.5%的比例给予补助。
6.根据公务员医疗补助统筹基金运行情况，可对补助比例进行必要调整，调整比例报县人民政府审批后施行。
（三）参保和理赔
参保：寻甸县医疗保险中心作为投保人，以《寻甸回族彝族自治县人民政府办公室关于印发<寻甸回族彝族自治县公务员补充团体医疗保险工作实施方案>的通知》规定的实施对象作为被保险人，统一参加保险人承保的寻甸县公务员补充团体医疗保险。
理赔：享受国家公务员医疗补助的人员，统筹年度内在定点医疗机构发生的住院（含门诊特殊病、急诊抢救等）医疗费用，符合公务员补助规定的，由定点医疗机构在出院结算时直接给予补助；因统筹区外异地就医等原因导致未能一站式结算的合规费用，由本人向县级医疗保险经办机构提供就医发票原件、基本医疗保险住院结算单原件、出院证原件、身份证复印件、银行卡复印件等相关材料，县级医疗保险经办机构根据相关政策给予补助。
四、惠民利民举措
（一）国家公务员医疗补助金由财政按在职职工工资总额和退休人员养老金（退休待遇）总额的5%划拨，其中4%作为国家公务员门诊医疗补助，划入公务员医疗保险个人账户；1%留作统筹使用，建立公务员补充团体医疗保险统筹基金，主要用于公务员重特病医疗费用的补助。
（二）享受国家公务员医疗补助的人员，统筹年度内在定点医疗机构发生的住院（含门诊特殊病、急诊抢救等）医疗费用，符合公务员补助规定的，由定点医疗机构在出院结算时直接给予补助；因统筹区外异地就医等原因导致未能一站式结算的合规费用，由本人向县级医疗保险经办机构提供就医发票原件、基本医疗保险住院结算单原件、出院证原件、身份证复印件、银行卡复印件等相关材料，县级医疗保险经办机构根据相关政策给予补助。
（三）县级医疗保险经办机构负责将公务员医疗补助金按规定比例划入个人医疗账户，并按照有关规定核定支付公务员补充团体医疗保险补助金。
相关文件：寻甸回族彝族自治县人民政府办公室关于印发寻甸回族彝族自治县国家公务员医疗补助实施办法（试行）的通知
